苏州市吴中区农村合作医疗保险实施细则

苏州市相城区农村合作医疗保险

住院按病种结算实施细则（试行）

根据苏州市农村合作医疗保险管理委员会、苏州市卫生局《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算暂行办法》精神，为合理利用医疗卫生资源，保障农村居民健康权益，促进医疗机构科学管理，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长，实现居民“小病方便看，大病看得起”的目标，结合我区实际，制定本细则。

第一章总则

第一条农村合作医疗保险住院按病种结算（以下简称“按病种结算”），是依据“疾病诊断相关分组－预付款制度”的基本原理，结合实际情况，由农村合作医疗保险基金管理部门依据与医疗机构所签订的合同约定，对参合人员在定点服务机构住院期间所发生的费用实行按病种结算的支付方式。

第二条按病种结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、公正公开公平、方便参合病人、注重医疗质量、提高工作效率的原则。

第三条本细则适用于辖区内与按病种结算有关的合作医疗经办机构、定点服务机构和参保人员。

第二章费用结算

第四条按病种结算费用（简称“单病种费用”）由农村合作医疗保险基金（基金支付）和住院参保病人（个人自负）共同负担。区合管办根据农村合作医疗住院统筹平均补偿比例和实际费用测算，设定基金支付和个人自负标准。

按病种结算费用中不包括个人自费的部分。

第五条按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。

病人出院时，由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。

第六条遇有特殊情况，费用结算如下：

1、对与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症，定点服务机构要给予必要处理，相关费用纳入按病种结算范围，不得另行收费。

对发生的严重合并症、并发症，定点服务机构必须给予及时治疗，并定期向区卫生局、合管办专题汇报，由区卫生局、合管办组织专家组讨论，经审核，酌情给予费用补助。

2、危重病人的抢救治疗、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围，医疗费用按实结算。对此类情况，定点服务机构定期报区卫生局、合管办备案。

3、同一疾病院内转科发生的费用或因医疗条件限制，需外院配合检查治疗的费用，应纳入按病种结算范围。

4、实施双侧手术或复合手术（均属按病种结算范围）病人，结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。

第七条病人出院时，因病情需要继续用药者，定点服务机构应按照有关规定执行（按急性疾病3天量，慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药）。出院带药费用应纳入按病种结算范围。