医院感染管理质量控制指标(2015年版).

医院感染管理组织机构

一、医院感染管理成立医院感染管理委员会→医院感染管理科（院感科）→科室感染管理小组。

二、医院感染管理委员会名单组长：杨代昌中心主任

副组长：黄万军

中心副主任

赵文校

中心副主任

组员：住院部主任

护士长

门诊部主任

服务站主任

检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任

后勤部主任

医院感染管理科（院感科）人员名单组长：黄万军

成员：杨崇汉黄庆玲科室感染管理小组

住院部主任

护士长

门诊部主任

服务站主任检验科主任药剂科主任预防保健科主任慢性病科主任后勤部主任

第一部分

医院感染管理组织及职责

（一）、医院感染管理委员会的职责

l、根据医院感染管理相关政策法律法规，认真贯彻卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及相关的卫生行业法规和技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、措施并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

1审查并提出意见。

3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本医院的医院感染的重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门及人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

5、研究并制定本医院的医院发生医院暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件的控预案。

6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

7、根据本医院病原休特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见

8、其它有关医院感要“符理的重要事宜。

（二）、医院感染管理科工作职责

l、根据医院感染管理的法规、标准，对全院医院感染管理规章制度，措施等有落实情况进行督导，并定期组织医院感染管理质量检查、评价和反馈及持续改进。完成医院感染病例监测、目标监测、多重耐药菌监测。

2、按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理范》要求，对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理，并将调查处理结果向医院感染管理委员会及卫生行政部门报告。

3、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计、分析，向医院感染管理委员会及院领导报告。

2

4、按相关规范和标准对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析、反馈监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。对无菌操作技术、隔离技术、手卫生及医疗废物管理进行检查和指导。

5、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。

6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导及监测。

7、参与抗感染药物应用管理，按照卫生部要求完成多重耐药菌监测、控制、反馈。

8、对消毒器槭、一次性使用卫生用品的相关证件进行审核。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导，防止传染病的院内感染。

10、组织开展医院感染预防和控制方面的专题研究。

11、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态。

12、做好医院感染委员会交办的其他工作。

（三）、临床科室医院感染管理小组职责

一、医院感染管理工作实行责任制管理。科主任为科室的第一责任人，全面负责本科室医院感染管理的各项工作。

二、按照《医院感染管理办法》要求，根据本科室特点制定本科室医院感染管理制度、工作流程，并组织实施。定期组织本科室医务人员学习医院感染相关法规及行业标准，参加医院组织的全员知识培训。

三、定期开展医院感染管理质量自查工作，有总结分析