基层医院感染管理质量检查评分标准

项目及要求

分值

扣分原因

得分

一、院感染管理要求

1、有医院感染管理专（兼）职人员2无专（兼）人员扣2分

2、制定医院感染管理各项制度3无制度扣3分，不全或有错扣1分

3、开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）3未开展扣3分，一年一次扣1分

4、开展医院感染病例监测1未开展扣2分，已开展不扣分（无病房查5）

5、医院有职业暴露后的处理程序与整改措施。1（2）

二、消毒、灭菌效果监测10

1、使用中的消毒剂、灭菌剂

（1）、消毒剂：每季度一次，细菌含量＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全扣1分

（2）、灭菌剂：每月一次，不得检出任何微生物2未开展扣2分，不全扣1分

2、使用中的紫外线灯管照射强度，每半年监测一次2未开展扣2分，不全扣1分

3、医疗器械灭菌合格率必须达到100％4未开展扣4分，不全扣2分

三、病房（或治疗室）（无内镜室分值加倍）10（20）

1、无菌物品必须一人一用灭菌，一次性无菌用品严禁复用，严格执行无菌操作2（4）无菌物品复用扣2（4）分，未执行无菌操作扣2分

2、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用，启封抽吸的溶媒超过24小时后不得使用1（2）超出时间扣1（2）分

3、碘酒、酒精等容器每周灭菌2次（干保存注明日期、时间）1（2）未做到扣1（2）分

4、置于无菌罐盒内的灭菌物品一经打开，使用时间不超过24小时.（泡镊筒有消毒日期、时间记录，登记全。干保存时间明确）1（2）未做到扣1（2）分

5、湿化瓶、湿化液、雾化器等每天按规范要求消毒、更换、湿化液应用灭菌水1（2）未做到扣1（2）分

6、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂1（2）未做到扣1（2）分

7、有紫外线消毒的日常监测登记并正确1（2）未做到扣（2）1分

8、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂1（2）未做到扣1分

9、医用垃圾与生活垃圾分开防渗放置，符合国家规定（查科室）1（2）未做到扣1分

项目及要求分值考评要点扣分原因得分

四、口腔科10

1、有器械清洗、消毒室及放置无菌物品区域1无专用室扣1分

2、器械的消毒、灭菌应按“去污染－清洗－消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌，配备超声清洗机。1未做到扣2分部分未做扣1分（未用多酶清洗液扣1分）超声清洗机五扣1分

3、凡接触病人伤口和血液的器械一人一用一灭菌

（查看每天诊疗人次数，计算与手机数）2未做到扣2分

4、器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记1未做到扣1分

5、查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液或手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。2未做到扣2分

6、为每位病人操作前、后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜，查看防护用品种类。有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）3任何一项未做到扣2分

五、内窥镜室10

1、科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分

2、各种内镜应分槽清洗，槽数要够流程需要1未分槽扣1分

3、进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次2未灭菌扣1分，效果未监测扣1分

4、消化道、呼吸道内窥镜、阴道镜及附件等必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次1未消毒扣0.5分，未监测扣0.5分

5、内镜清洗、消毒或灭菌按照卫生部规范执行2清洗方法、消毒方法不正确扣2分