新型农村合作医疗补偿实施方案

一、指导思想

在提高筹资标准的基础上进一步提高大病住院补偿水平，提高门诊补偿比例并扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），让参合病人广泛得到更多的实惠。

二、基本原则

（一）引导患一般常见病的参合农民首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其补偿比例。

（二）新农合补偿与农村医疗救助相结合，对重大疾病提高保障待遇，对符合医疗救助条件的再给予重点救助，切实减轻大病患者的经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

新农合基金由两大部分构成。统筹基金和风险基金。

（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医疗费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中，住院统筹基金占统筹基金的80%，门诊统筹基金占统筹基金的20%。

（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在提取当年筹资总额的10%。由省级财政统一管理，用于防范各地新农合基金超支风险。

四、住院补偿

（一）起付线和补偿比例。在取得省内卫生行政部门认定的新农合定点资格并与新农合经办机构签订协议的乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院的可报费用的起付线及分段补偿比例见下表：

上表说明：

1、多次住院分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

2、五保户住院报销比例。乡镇卫生院为90%，县级和县外医疗机构为上表中的补偿比例提高10个百分点。五保对象门诊费按每人每年200元实行包干，由民政部门城乡医疗救助资金和新农合资金各承担一半。

3、参合农民在县外（省内）非协议的定点医疗机构住院，上表中的补偿比例下调5个百分点；在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用原则上不予补偿。参合农民在县外就医原则上应在二级以上公立医院（急诊除外），参合农民在省外二级以上公立医院（非协议）发生的住院费用按照非协议的定点医疗机构报补。

4、参合患者住院实际补偿金额计算方法。第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后，实行分段累计补偿，即按上表的费用分段乘以对应段的补偿比例，将各段补偿金额累加。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”费用×8%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。与其当次住院总费用相比，如达不到30%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。

（二）大病保底补偿。“保底补偿”是指：实际补偿所得金额与住院总费用相比，如低于下表中所列的保底补偿百分比例，则按住院总费用乘以保底补偿比例计算其补偿金额（但仍然扣除起付线金额）。对不同额度的住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为10万元。

（四）大病救助。对特殊重大疾病，按补偿方案的规定给予补偿后，如果其个人自付费用仍然超过5万元，对其中的5万元以上的部分，符合医疗救助条件的再由民政部门给予“重点救助”。具体救助方式和金额，按省民政厅、卫生厅、财政厅等部门文件执行。