青海省新型农村合作医疗补偿办法

第一章

总

则

第一条

为进一步巩固和发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，不断完善补偿政策措施，提高保障水平，根据省委、省政府《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》（青发[2011]9号）和省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅印发的《关于进一步提高全省新农合保障水平工作方案的通知》（青卫农[2011）11号），制定本办法。

第二章

筹资标准及基金划分

第二条

新农合筹资标准为。中央财政补助资金每年每人124元，地方财政补助资金每年每人136元，农牧民个人缴纳每年每人40元，年人均筹资标准为300元。

地方财政补助资金按照省级120元、州

（地、市）级不低于8元、县（区、市）级不低于8元的标准分级承担。

第三条

新农合基金按保障功能和用途，分为住院统筹基金、门诊基金、大病补充医疗保障基金和风险基金四部分，并分项列账，按照各自比例和用途使用。当年结余基金转入下年度相应分项基金。

（一）住院统筹基金。人均225元，用于住院医药费用补偿。

（二）门诊基金。人均55元，其中家庭账户人均40元，用于门诊医药费用补偿，也可用于健康检查费用或支付住院医药费用个人自付部分。门诊统筹人均15元，用于22种特定慢性病门诊医药费用补偿。

（三）大病补充医疗保障基金。人均15元，用于住院医药费用首次常规补偿后，个人自付费用仍在3000元以上大额医药费用的再次补助。

（四）风险基金。人均5元，用于弥补住院统筹基金、门诊统筹基金、大病补充医疗保障基金的透支，也可经过一定的审批程序后，用于特定的大范围自然灾害导致的医药费用补偿。风险基金达到统筹地区当年筹资总额的10％后不再提取，人均5元的风险基金纳入住院统筹基金。

第三章

补偿范围及方式

第四条

符合青海省新农合报销药品目录和青海省新农合诊疗项目目录的门诊、住院医药费用纳入新农合补偿范围。

下列医疗费用不纳入新农合补偿范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第五条

慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、

中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神疾病和终末期肾病透析等22种特定慢性病门诊医药费用，纳入门诊统筹补偿范围。

特定慢性病门诊费用补偿先从家庭账户基金余额中支出，剩余费用从门诊统筹基金中支付。

第六条

农牧区各类意外伤害，如山体滑坡、火灾、雪灾、水灾等不可抗拒的自然灾害当中受伤人员的医药费用纳入补偿范围，如另有补偿规定的按有关规定执行。有责任方的意外伤害医药费用由责任方承担，不纳入补偿范围。第七条

农牧民参加新农合后居住地发生变化的，医药费用在参合地补偿。参合农牧民转为城镇户籍的，享受当年新农合待遇直到保障年度期满。

在治疗期间补偿标准发生调整的，门诊费用的补偿按照发生费用时的标准执行，住院费用的补偿按照出院时的标准执行。

救助对象等享受特殊补偿的参合农牧民；按照发生费用时的身份属性执行相应的补偿标准。第八条

住院医药费用补偿计算方法。每例住院病人医药总费用中首先剔除自费药品和自费诊疗项目费用，再减去起付费用为补偿基数，补偿基数再乘以相应定点医疗机构补偿比例，即为新农合补偿额。