重症监护室病房病人护理常规
第一节呼吸系统
一、双鼻式鼻塞吸氧的应用【目标】
病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正【标准程序】
1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。
2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源
（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。
（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。
3.观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3）生命体征和总体状况。
4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】
1.正确給氧。
2.病人的pao2或sao2/spo2水平提高3.准确记录
二、氧气面罩的应用【目标】
病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】
1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。
2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源
（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。
3.观察病人以下的任何异常变化1）呼吸模式。2）sao2/spo2水平。3）生命体征和总体状况。
4.在病历上记录下护理措施【结果标准】
1.正确給氧。
2.病人的pao2或sao2/spo2水平提高3.准确记录
三、持续脉搏血氧含量监测【目标】
病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。
【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。
2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。
3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。
4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】
1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。
2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。
3.准确记录
四、口咽通气道的置入【目标】
病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症2.注意以下出现的危险因素
（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。
（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。
（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。
（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保安全。
3.如果需要，可经口咽吸引。
4.观察病人，注意任何异常变化1）生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。
5.在病历上记录下护理措施。
6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。
7.每4~8小时，做口腔护理1次8.每天更换口咽通气管1次【结果标准】
1.病人的气道安全开放。
2.准确记录。
五、气道插管的置入【目标】
病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】
1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。
2.注意以下出现的危险因素
（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。
（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。
（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测sao2/spo2。
3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。
4.必要时吸痰。
5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。
6.在病历上记录护理措施。【结果标准】
1.正确置入气管插管。
2.持续病人气道开放。
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(请认真阅读下面的提示信息)
