irbofbeijingtiantanhospitalaffiliatedtocapitalmedicaluniversity模板（仅供参考，不管何种形式，要涵盖下述内容）知情同意书尊敬的患者我们邀请您参加****（课题来源）批准开展的*****课题研究。本研究将在****、****等医院共同开展，估计将有**名受试者自愿参加。本研究已经得到***伦理委员会的审查和批准。本文涵盖的部分内容由法规要求而定，并且为了保护参加研究的患者的权益，本文经伦理委员会审核并同意。为什么要开展本项研究。研究背景：研究的目的：试验范围：该研究是怎样进行的。本研究将比较ｘｘｘ和安慰剂。安慰剂将被制成与ｘｘｘ一样外……查看全文>>
患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、……查看全文>>
（注：需通俗易懂）说明。可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由xxpi和xx研究机构（pi电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。本提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明……请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）……查看全文>>
第一篇：知情同意书（1）天参胶囊中药品种保护临床研究国药准字z20026341天参胶囊治疗冠心病心绞痛（气滞血瘀证）中保临床试验知情同意书知情告知页欢迎您自愿参加天参胶囊的中药品种保护临床试验，并对您的参加表示衷心的感谢。在决定是否参加之前，您有必要了解本试验的目的、试验药品、可能给您带来的风险、试验中期望您所做的事以及您作为受试者的权利。请您仔细阅读这份受试者须知。1、药物简介（研究背景）天参胶囊是三普药业股份有限公司开发、研制的上市多年的中成药，主要由红景天、丹参、三七、川木香等组成。具有活益气行滞、化瘀止痛。用于气滞血瘀所致冠心病心绞痛。中医辨证为气滞血瘀证。本品已经上市多年，现根据《中……查看全文>>
第一篇：知情同意书范本附件2知情同意书范本试验用医疗器械名称及型号规格：申办者：方案名称：方案编号：方案版本号：知情同意书版本号：临床试验机构：研究者：xxx您将被邀请参加一项医疗器械临床试验，下列各项记述了本试验用医疗器械的试验背景、目的、方法、试验过程中给您带来的益处和可能产生的风险或者不便以及您的权益等，请您在参加临床试验前务必仔细阅读。本知情同意书提供给您的信息可以帮助您决定是否参加此项临床试验，如有任何疑问请向负责该项试验的研究者提问，以确保您充分理解有关的内容。您是否参加本项试验是自愿的，如果同意参加该临床试验，请在知情同意书的声明中签字。试验名称和目的：试验方法和内容：试验过程和……查看全文>>
第一篇：化疗知情同意书（4）知情同意书模板方案名称：方案编号：方案版本号：1.0，20xx年x月x日知情同意书版本号：1.0，20xx年x月x日研究机构：主要研究者：患者姓名：患者姓名缩写：患者地址：患者电话：我们在此邀请您参加一项临床试验。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床试验。请您用一定的时间仔细阅读下面的内容，如有不清楚的问题或术语，可以与有关医师进行讨论。您参加本项研究是完全自愿的。本次研究已通过北京肿瘤医院伦理委员会审查。1.研究背景：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。2.研究目的：3.研究过程：（括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程……查看全文>>
模板伦理委员会分为两部分。第一部分知情部分内容包括：1.项目的介绍•项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。•声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。•阐明研究的目的。•描述试验的过程。•说明研究中受试者将参与的时间和期限。•随访的次数和过程。•入选标准／排除标准。•说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。2.研究人员资历3.说明参与本研究可能带来的益处•研究对受试者本人的益处。•研究对社会群体的益处。4.研究给受试者可能带来的不适和风险•使用试验用药物或器械带来的不适。•参加试验本身可能的风险。5.阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。6.应说明研究的保密性，受试者……查看全文>>
试验用户姓名_____________________试验用户编号_____________（试验人员填写）目的您现在所参与的系统试验是有偿实验，其目的是帮助我们测试我们的系统是否简单、易学、好用。试验的目的是研究您将来要用到的辅助设计系统，我们不是在测试您或者是您的能力。试验收集的数据试验的观察人员将记录您是怎样使用本系统的，例如，本系统的某一部分是否简单易用。在试验中您需要回答一些问卷调查，在试验后可能还有一个简单的问卷调查。在试验中您提供的信息，再加上其他试验用户的信息，将帮助我们找出改进系统设计的方法。同意和弃权声明您使用本系统的过程将被录像和录音。在这个同意书上签字表示您同意我们在评……查看全文>>
第一篇：肖像权使用知情同意书肖像权使用同意书本人（以下简称甲方）同意予康复科（以下简称乙方）进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：一、甲方同意授权由乙方使用其个人宣传资料集肖像（包含照片及动态影像，以下简称肖像）以非独占性、适用范围（选择）：1、医院或科室内部；2、国内或国际学术论坛、讲座、会议等；3、公共媒体如网络、报刊等。免版稅的方式同意乙方从事以下行为：：乙方得以各种管道或印刷方式呈现授权部分或全部内容，及著作法賦予著作人所拥有的权益，且可无須再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必須尊重甲方個人形象，不得发表于非正当管），如有此情況……查看全文>>
院骨科皮瓣手术知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号签署日期术前拟诊拟定手术（操作）名称由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）：1.麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。2.术中解剖分离时损伤相应血管神经等。3.术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。4.术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间。5.术中依具体病变情况，可能改变手术方案。6.术中……查看全文>>
生效日期：2018年01月01日新增日期：2017年12月23日1、要求签署同意书的范围（1）各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科整形科等各科室各种住院患者手术，大月份人工流产、体表小肿瘤切除、清创缝合等局麻下进行的各种门诊小手术。更多医院规章制度及二甲创建条款资料微信：hw-htm（2）胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。（3）一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管、胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胧镜或导尿管等可能引起强烈神经反……查看全文>>
第一篇：xx医院知情同意书—知情同意书模板分为两个部分：知情部分和同意部分***@******知情部分研究项目名称：研究申办方：研究项目编号：撰写版本号及日期：研究医生：亲爱的患者：我们邀请您参加一项医学研究。您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人……查看全文>>
录第一篇公共告知部分.....................................................................................................................11、入院须知.....................................................................................................................................12、入院宣教..........................……查看全文>>
戊肝是由戊型肝炎病毒（hev）感染所导致的急性病毒性肝炎，是一种严重威胁人类健康的法定传染病。戊肝病死率1-5%，而甲肝的病死率仅为0.01%。我国为戊肝高发区，发病人数及死亡人数已连续两年超过甲肝。成人急性病毒性肝炎中，戊肝发病已居首位，且病死率居各型病毒性肝炎之首。戊肝病毒主要通过消化道途径传播，如通过被污染的日常饮用水源、食物、未煮熟的猪肉、猪肝、海产品等传播，还可通过母婴、血液、接触传播。接种戊肝疫苗可有效预防戊肝的感染和传播，接种对象为16岁以上人群，接种程序为0、1、6月，即当天接种第一针，第一针后1个月接种第二针，第一针后6个月接种第三针。戊肝疫苗每针剂198元，三针合计594元……查看全文>>
本人或监护人（以下简称甲方）同意予（以下简称乙方）进行拍摄活动，并表示接受本同意书之內容。签署了本同意书，即表示双方愿意接受下列所有条款与规范：一、甲方同意授权由乙方使用其个人肖像（包含照片及动态影像，以下简称肖像），以免版税的方式同意乙方从事以下行为：乙方可以电子教科书的方式呈现授权部分或全部内容，及得到著作法赋予著作人所拥有的权益，且可无须再通知或经由甲方同意，但在公开发表时必须尊重甲方个人形象，不得发表于非正当管道），如有此情況发生甲方得以立即终止乙方使用其肖像权，并要求乙方赔偿其个人形象损失。二、乙方需保密甲方非个人宣传之私密资料（例如。电话、地址、身份证号等），未经甲方同意不得擅自外……查看全文>>
1、病人在医院就诊、检查、治疗，享有知情同意权，医务人员应尊重病人的合法权益，执行本制度。2、履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。病人在门诊、住院期间，接受手术、特殊检查、特殊治疗等之前，经治医师必须向病人本人或直系家属充分解释说明各种处理的必要性、可能后果等情况，征得病人或家属签字同意后方可进行。住院病人应在病程记录中做相应记录。3、知情同意书应由病人本人签字，本人不能签字时，应由其委托的直系亲属和按相关法律程序规定的相关人员签字方能生效。患者委托代理人时，应由患者本人和被委托代理人共同签署《授权委托书》，被委托人应向医师出示个人身份证复印件作为证明资料附在《授权委托书》上……查看全文>>
一、要求签署同意书的范围1、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺等各科各种侵入性的诊疗操作。2、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等日能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。3、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。4、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗。5、输血及使用血液制品。6、技术方法本身没有生命危险，但是经济……查看全文>>
第一篇：透明质酸注射知情同意书玻尿酸注射知情同意书姓名：性别：联系方式：身份证号码：注射产品剂量：注射部位：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：【注意事项】1.严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等禁用本品；2.如果您正在服用药物〇或吸烟〇，应如实告诉医生，以便医生判断；3.未满18岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字；【医疗风险】4.注射后疗效通常为个月，若想保持疗效，需重复使用；5.注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、……查看全文>>
经治科室：患者姓名：性别：年龄：住院号：病情摘要：目前诊断：由于患者（及家属）要求，患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。以便于明确诊断、指导治疗。远程会诊是专家与基层医务工作者、专家与患者间视频会诊的完整闭环。使用远程会诊平台前，医生须首诊患者，若遇需进一步确诊时，由患者向专家预约视频会诊。由专家向基层医生发起视频会诊，指导和建议基层医生实施有效的诊疗方案或实行双向转诊。患者知情选择。经治医师已经告知我，鉴于我的病况复杂，需进一步确诊。将需要选择通过远程医疗服务平台同上级医院专家进行视频会诊。我同意并授权我的医师就我的病况通过远程医疗服务平台和上级医院专家进行会诊研讨。由于医疗是特殊……查看全文>>
1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止……查看全文>>
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