知情同意书

患者姓名：

性别：

年龄：

病历号：

诊断。在拔牙过程中，医生需要综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1.药物及麻醉过敏史、手术史

2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项：

1.紧咬棉球1小时后，轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动

3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊

4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊

5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年

月

日

第二篇：知情同意书上海市贫困老年人全口义齿免费修复知情同意书

尊敬的患者：

您好，经过专业口腔医师的口腔检查，您已经符合上海市加强公共卫生体系建设第三轮行动计划——上海贫困老年人全口义齿免费修复项目的口腔修复条件，可以为您做免费全口义齿修复。现将治疗过程中及治疗后有关事项向您详细告知：

1.全口义齿俗称满口假牙，一般约需要数次就诊才能完成，具体流程请参考《上海贫困老年人全口义齿免费修复项目》服务流程告知。全口义齿咀嚼功能明显低于真牙，且存在个体差异，与个人口腔条件，使用方法和适应能力有关。

2.全口义齿初戴后可能产生恶心、发音不清、压痛、粘膜溃疡、咬颊咬舌等不适情况，在打哈欠、大笑、打喷嚏和漱口时可能产生松动脱位，这属于正常情况，请积极配合医师进行修改。复诊修改前请务必戴用义齿1–2天，以便于定位。

3.全口义齿靠大气压力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松动。全口义齿初戴时，吃东西会感到困难或不适，要慢慢学，先吃软一些的食物，要小口吃，经过使用数周或数月后就会逐渐习惯和适应。

4.全口义齿在进餐后会有食物残渣余留，要及时取下清洗干净；睡前将义齿摘下，放在冷水中（切勿用热水浸泡），可使口腔内的软组织得到更好地休息。

5.全口义齿修复及初戴后3次内，不收取任何费用。之后，因个人口腔条件、使用方法及适应能力不同，需要再次修改义齿、修理或重做等，请联系主诊医师诊疗，但相关治疗费用需要按照临床收费标准由患者自理。

市项目办

我已仔细阅读以上内容，了解本次免费全口义齿修复的相关事项，并同意接受以上治疗方案进行全口义齿修复。

患者（受委托人）签字

年月日

第三篇：知情同意书知情同意书

【项目简介】

“重性精神疾病管理治疗项目”系山东省公共卫生专项资金项目之一。要求示范区逐步建立重性精神疾病患者管理治疗网络，对重性精神疾病患者建档立卡，特别是对有肇事肇祸倾向的患者进行危险性评估、追踪随访和治疗管理；对有肇事肇祸倾向的贫困患者实施关怀性救治，降低精神疾病患者的肇事肇祸率，最大限度地减少对本人、家庭和社会的危害；完善医院、社区一体的精神卫生服务体系，提供更加全面、便捷、高效的精神卫生保健服务，构建和谐社会。

本项目由潍坊市精神卫生具体承担。