戊肝疫苗接种知情同意书

戊肝是由戊型肝炎病毒（hev）感染所导致的急性病毒性肝炎，是一种严重威胁人类健康的法定传染病。戊肝病死率1-5%，而甲肝的病死率仅为0.01%。

我国为戊肝高发区，发病人数及死亡人数已连续两年超过甲肝。成人急性病毒性肝炎中，戊肝发病已居首位，且病死率居各型病毒性肝炎之首。戊肝病毒主要通过消化道途径传播，如通过被污染的日常饮用水源、食物、未煮熟的猪肉、猪肝、海产品等传播，还可通过母婴、血液、接触传播。

接种戊肝疫苗可有效预防戊肝的感染和传播，接种对象为16岁以上人群，接种程序为0、

1、6月，即当天接种第一针，第一针后1个月接种第二针，第一针后6个月接种第三针。戊肝疫苗每针剂198元，三针合计594元。

以上内容我已阅知，本人及家庭成员同意接种。签字。

以上内容我已阅知，本人及家庭成员放弃接种。签字

询问诊医生签字：接种医生签字：

询问日期：接种日期：

第二篇：疫苗接种知情同意书疫苗接种知情同意书

1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。

禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体质者，哺乳期妇女。

2.百白破：不良反应：（1）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（2）全身反应可有低热，哭闹等。（3）烦躁，厌食，呕吐，精神不振等。（4）血管神经性水肿。（5）神经系统反应，临床表现为抽搐痉挛，惊厥，嗜睡及异常哭叫等症状，神经炎及神经根炎，变态反应性脑脊髓炎。

禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重性慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（4）注射百日咳，百喉，破伤风疫苗后发生神经系统反应者。

注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

3.白破：不良反应：（1）可出现发热反应，一般不需要处理。（2）注射部位可出现红肿，疼痛，发痒。（3）全身性反应疲倦，头疼或全身疼痛等。（4）血管神经性水肿和神经系统反应。

禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。（3）患脑病，未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。（4）注射百喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

注意事项：以下情况者慎用：家族个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫史者，过敏体质者。

4.麻疹：不良反应：（1）一般接种疫苗24小时内，在注射部位可出现疼痛和触痛。（2）一般接种疫苗后1—2周内，可能出现一过性发热反应。（3）皮疹（4）出现血小板减少性紫癜。（4）成年人接种本疫苗后发生关节炎，大关节炎疼痛，肿胀。

禁忌。（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。（2）患急性疾病、严重性疾病慢性疾病的急性发作期和发热期。（3）妊娠期妇女。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（5）患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。