新余市健康乡镇创建群众满意度调查表

调查单位：调查时间：

被调查者：

1、青少年

2、成年人

3、老年人

说明：请在你确认的选项上打（√），得分（满分100）：分

一、你是否知道本单位（村、乡镇）在创建健康乡镇a.知道b.不很清楚c.不知道

二、你对本单位（村、乡镇）环境卫生是否满意

a.非常满意b.满意c.一般d.不满意

三、你对本本单位（村、乡镇）饮用水和厕所卫生是否满意a.非常满意b.满意c.一般d.不满意

四、你对本单位或社区（村、乡镇）的医疗卫生服务是否满意a.非常满意b.满意c.一般d.不满意

五、你对本单位（村、乡镇）的文化娱乐和健身场所是否满意a.非常满意b.满意c.一般d.不满意

六、你对本单位（村、乡镇）的健康创建工作有什么意见和建议

第二篇：健康扶贫群众满意度调查表金秀瑶族自治县“健康扶贫”政策群众知晓度、满意度

调查问卷

问卷填答说明。请在所选择选项后的“□”内划“√”，或者在横线上填适当的文字、数据；除特别说明外，问题回答为单选。

被访问者住址：金秀县

镇（乡）

自然村

号

第一部分：个人对健康扶贫政策的整体评价

1.您认为当前政府对农村扶贫工作的重视程度怎么样。

①非常重视□

②重视□

③一般□

④不重视□

⑤很不重视□

2.您对目前“健康扶贫”政策的实施效果总体评价如何。

①非常满意□

②满意□

③一般□

④不满意□

⑤很不满意□

3.您觉得“健康扶贫”政策给农村困难群体带来的帮助如何。

①非常大□

②大□

③一般□

④很小□

⑤不清楚□

4.您认为现行的“健康扶贫”政策是否使您享受到了实惠。

①是□

②否□

第二部分：个人对扶贫政策和相关服务的具体评价

5.您是否了解当地正在开展的健康扶贫项目。

①非常了解□

②比较了解□

3不太清楚□

④完全没听说过□

6.正在开展的“健康扶贫”项目有没有针对当地的现实情况。针对人们的现实需求。

①有□

②没有□

7.您的家庭所参加的社会保障项目有哪些。（多选）

①最低生活保障□

②新型农村社会养老保险□

③新型农村合作医疗□

④农村“五保”政策□

⑤农村医疗救助□

⑥其他□

8.您是否得到过贫困救助。

①有□

②没有□

若得到过贫困救助，救助的来源有（可多选）：

①亲朋好友□

②村民邻居□

③村集体□

④政府贫困补助□

⑤政府提供的低保金□

⑥慈善组织或社会捐赠□

⑦其他（请填写）_________9.政府及相关部门有没有对扶贫资金、物资、项目等相关扶贫信息进行公示。

①经常有□

②偶尔有□

③从没有□

④不知道□