化疗泵植入术志愿书
手术(操作)志愿书病案号____________一般项目
患者姓名__________性别______
年龄______
科室
__________
病房______
床号______目前诊断:
拟行手术(操作)名称:化疗泵植入术
风险告知
鉴于患者所患疾病,需实施本项手术(操作),但本项手术(操作)是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者及/或家属告知,实行本项手术(操作)的术中和/或术后可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于):
1、穿刺切口部位出血、血肿、感染或损伤血管及神经。
2、药物过敏反应。包括皮肤过敏、肺水肿、窒息、肾功能损伤等,严重时有生命危险。
3、心、脑血管意外。
4、麻醉意外。
5、血管内血栓形成、血管内膜损伤、剥脱,血管穿孔、破裂、血管瘤,血管夹层或假性动脉瘤,动静脉瘘。
6、胃肠道粘膜糜烂、溃疡,消化道出血。
7、肝、肾功能损伤或衰竭。
8、血管内血栓或斑块脱落,造成其它脏器栓塞。
9、感染、脓肿、败血症、感染性休克。
10、手术失败。
11、化疗泵阻塞,需取出或重新植入。
12、治疗无效甚至病情恶化。
13、化疗药所致副反应如胃肠道反应、神经系统损伤、肝肾功能损伤、脱发、生殖系统损伤、心血管系统损伤、骨髓抑制等。
14、腹腔脓肿、胸腔脓肿或积液。
15、其它罕见并发症。
16、极少数情况下有生命危险。如果不进行此项手术(操作),患者可能面临的风险是:病情无改善或进展恶化。医师签字:日期:
手术操作志愿申请及授权委托声明
经过医生详细告知,我已充分了解病情及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑,我志愿选择此项手术(操作),并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京协和医院为我实行此项手术(操作)。
患者签字:_________
家属签字:_________
与患者关系:_________签字日期:_________
签字日期:_________
手术操作拒绝声明
经过医生详细告知,我已充分了解病情及不进行手术(操作)可能发生的后果,经认真考虑,我自主决定拒绝手术(操作)治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。
患者签字:_________
家属签字:_________
与患者关系:_________签字日期:________
签字日期:_________
备注
注:
1、请在认真考虑后做出您的选择,根据您的决定在相应声明处书写"我做以上声明"字样并签字;
第二篇:肝动脉化疗栓塞术-简介肝动脉化疗栓塞术(tace)简介
肝动脉化疗栓塞术是目前常用的原发性肝癌介入治疗方法,与手术切除相比创伤小,恢复快,对小肝癌与手术切除有相当的疗效果,适用于不能手术的中晚期患者或年老体弱不能耐受手术的患者。操作方法是从股动脉穿刺插管、直到肝叶或肝段动脉注射化疗药物,然后插入肿瘤动脉注入超液化碘油和明胶海绵等栓塞剂,堵塞肿瘤供血动脉使肿瘤缺血坏死。tace发展非常迅速,已成为不能手术切除肝癌的首选治疗方法,只有完全门静脉癌拴阻塞和严重肝硬化门静脉高是其禁忌症,其余大多数患者都可进行tace治疗。
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