唐筛知情同意书兼申请单---
经医生宣教，我已了解孕中期血清学产前筛查的目的和意义，即在怀孕15-21周测定母血清中afp、β-hcg、ue3三项指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等多个因素，运用专用的数据分析软件进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和开放性神经管缺陷的风险度，是一种无创性检查，并不是确诊。这三种疾病的预期检出率分别为：21-三体和18-三体70%左右，开放性神经管缺陷85%左右。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异及某些无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，本筛查试验仍有一定的局限性，如筛查结果为低危，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性，对此，筛查单位不承担任何法律和经济赔偿责任。筛查结果如为高危或高风险，则需要咨询医生进一步检查以明确诊断。
孕妇声明。我已充分理解该检查的性质、预期目的、局限性和必要性，经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分的知情权和选择权，特此签字确认。
孕妇签字：________________________医生签字：_____________________
日期：_______________________
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-----------------产前三联筛查申请单
样本编号：__________________
采血日期：_____年___月___日姓名：_____________出生日期：________年_____月_____日
人种：_______体重：_____公斤通讯地址：________________________________________联系电话：_________________________b超日期：_________年_____月_____日
末次月经：_________年_____月_____日
bpd：________mm
crl：________mm
月经规律（28-30）：
口是
口否b超双顶径提示孕周：
周
天
末次月经推算孕周：周天.
最终孕周确定方式：口末次月经
口b超结果
口单胎妊娠
口双/多胎妊娠
怀孕次数：_____次
异常妊娠史：口无
口有（何种）___________________________相关疾病家族史（包括）配偶：
胰岛素依赖型糖尿病：口是口否
吸烟：口是口否
辅助生殖：口是（方式）_________________送检科室：________________
送检医生：_________________注意：
1.产前筛查提供的是筛查结果，不是确诊报告。
2.多胎孕妇及35周岁以上孕妇建议直接做产前诊断。
第二篇：超声波检查申请单及知情同意书**医院超声波检查申请单
姓名：年龄：性别：检查费：科别：住院号：诊疗卡号：
联系电话：外院转诊□日期：
病史及检查摘要：
临床诊断：
妊娠
检查项目及目的：
（产科）三维超声Ⅲ级产前超声检查
申请医生：
超声预约检查时间：20年月日午时
超声检查知情同意书
1.超声产前检查是对胎儿及妊娠附属物结构的一种常用、安全及无创的方法。依据对超声动态图像的综合分析，结合相关的临床资料，对胎儿在超声检查时的生长发育情况作出评估。
(未完，全文共4366字，当前显示1417字)
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