院长、医务科、二甲办大查房 (自动保存的)
第一篇：院长、医务科、二甲办大查房（自动保存的）院长、医务科、二甲办大查房
一、检查项目1.运行病历
2.十八项医疗核心制度落实
3.科室质量与安全管理活动
4.护士站
5.二甲要求新表格启用情况
6.门诊布局
7.急诊通道管理
8.医院感染管理
二、存在问题
1.普外科存在问题。一些医学术语不规范，如医嘱下“多饮水”等；无门诊病历书写记录；发现一例跨科执业患者；护理交接班报告涂改严重，交班格式错误；医生交接班记录不规范；职业暴露上报处理知晓率低；使用不规范的锐器盒；紫外线登记不规范。
2.妇产科存在问题。二甲资料准备欠佳，无科室灾害脆弱性分析；有学习但无学习计划及课件资料保存；无危急值管理；无质量与安全管理活动记录；新表格均未启用；医生交接班记录不规范；无门诊病历书写记录。
3.内二科存在问问题。病程记录不及时打印；无门诊病历书写记录；未施行三级医师查房记录；部分辅助检查阳性项目未在病程中记录分析；标本送检时间无精确的时间记录；无质量与安全管理活动记录；医生交接班记录不规范。
4.内一科存在问题：无门诊病历书写记录；下病危患者无家属或者患者病危通知书签署；医生交接班记录不规范；试行新表格大部分未启用；护士站抢救车管理不合格，无封条，无交接时间登记。内一科医师提出：医院无医生三基三严及继续教育培训制度。
5.骨科存在问题。首次病程记录时间早于护理体温单时间，易造成法律漏洞，变相反映出病人衔接也存在问题；特殊治疗无同意书签署，例如胸腔闭式引流术，病程中无有创诊疗操作记录；会诊记录无时间签署；抗菌药物应用不合理，如头孢米诺主治医生开具，三代头孢类药物应由副主任医师以上开具；无危重病人讨论记录（80485病历下病重）；患者外出无签协议书签署；住院超30天患者病程记录无入院阶段性小结；无质量与安全管理活动记录；手术安全核查表中手术名称未按照完整医学术语。
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