核兴公司工伤调查报告
一、企业详细名称：西安市核兴加气砼制品有限责任公司
地址：西安市未央区谭家乡工业园区
电话：6614045
二、业别：建筑构件，建材生产
分级隶属关系：中国核工业建设集团公司
直接主管部门：核工业第二一建设公司
三、发生事故的单位：西安市核兴加气砼制品有限责任公司构件厂
地点：加气厂成品库东南角值班室
时间：2000年5月5日，8时50分
四、伤害部位：
1.失血性休克；
2.脾破；
3.后腹膜血肿；
4.l4椎体横突骨折。
五、事故类别：高处坠落
六、起因物：石棉瓦
七、致害物：加气砼碎块
八、伤害方式：摔伤
九、不安全状态：破损的旧石棉瓦
十、不安全行为：安全意识差，自身保护能力差十
一、伤亡人员情况：
姓名：何登章性别：男年龄：23岁
文化程度：中技用工形式：合同制工种：砼工
级别：7级本工种工龄：1年
安全教育情况：一般
伤害部位：
1.失血性休克；
2.脾破；
3.后腹膜血肿；
4.l4椎体横突骨折
伤害程度：重伤
十二、估计事故经济损失：25000元
其中：直接经济损失：25000元
第1页间接经济损失：无十
三、事故发生的详细经过：
2000年5月5日7时30分，构件车间主任康祥豪安排值班室室内回填土，砼班班长王义文带领砼工何登章、电工尹红、试验工王凤琴于8时30分完成室内回填土后，发现屋面上缺少一块石棉瓦，随后去钢筋棚拿来一块石棉瓦，安排何登章上屋面把缺少的石棉瓦给补上。
8时50分，何登章从值班室西侧围墙上到石棉瓦屋面上，自西向东行走，当行至第3块石棉瓦上时，第3块石棉瓦发出响声，石棉瓦被踩断，压在第3块石棉瓦上的加气砼块掉下来2块，转身想从屋面上下来，将第2块石棉瓦踩断，何登章从2.4米高处坠落，头先着地，脚在墙上滑下，腰部落在200x200x220mm的加气砼块上。20分钟内送伤者到西安市红会医院大明宫骨科分院，诊断为：多发性腰椎骨折，超声提示：
1.内脏破裂，脾可能破裂；
2.腹腔积血。建议转院，将伤者转入第四军医大学西京医院进行手术，切除脾脏。
十四、事故现场平面图（见附图）十
五、事故原因及性质
经调查认为，造成这次事故的主要原因是：
1.对现场工作指导有错误；
2.安全意识差，自身保护能力差；
3.石棉瓦是旧石棉瓦，未采取相应保护措施。
（一）直接原因。指导有错误。
（二）砼工何登章安全意识差；
（三）旧石棉瓦屋面上人未采取保护措施；
（四）事故性质：经调查认定：构件车间“5.5”事故属于现场指导有错误，高处坠落重伤事故。
十六、事故责任分析及对责任者的处理意见：
为了吸取教训，防止类似事故再次发生，根据二一公司《安全保证手册》（99版）《安全生产奖惩暂行规定》第十五条第2项规定，经有关部门调查研究，“5.5”事故有关人员承担责任及处理意见如下：
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（一）砼工何登章，安全意识差，自我保护能力差，是造成事故的直接责任者，除写出书面检讨外，另罚款100元。
（二）砼班班长王义文，对现场指导有错误，对本次事故负主要责任，罚款150元。
（三）构件车间主任康祥豪，对安全工作抓得不够细，对本次事故负间接领导责任，罚款50元。
（四）核兴公司总工程师熊茂清，生产副经理郑传强，对职工安全教育不严，对本次事故负主管领导责任，罚款70元。
（五）核兴公司经理彭献勇，安全管理不严，对本次事故负领导责任，罚款100元。
（六）核兴公司副经理梁惠江，党委副书记梁庆伟，对本次事故亦应负间接领导责任，罚款70元。
十七、预防事故发生的措施：
事故发生后，公司领导非常重视，于次日停产整顿2天，再次进行安全教育，并提出了整改方案与落实措施，重申了安全要求，具体内容如下：
1.高空作业必须经车间主任安排，各班组不得擅自安排。
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