迎接三级医院等级评审表态发言

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司2011年版“三级综合医院评审标准实施指南”可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸上谈兵”而是从提供的资料中切入，以追，踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划∕方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。

（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。