道路交通安全警示教育学习心得体会和遵守道路交通安全法律法规的保证

姓名张素玉性别女年龄58岁籍贯云南民族汉

职业工人

婚否已婚

工作单位职别

安宁市百货公司营业员住址安宁市连然街10号

入院日期2011-4-1

病史采集日期2011-4-1病史记录日期2011-4-1病情陈述者本人可靠程度可靠

主管医师金永浩医疗诊断

胆总管癌阻塞性黄疸，原因待查主诉右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史患者于今年3月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。无发热，伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。在当地医院疑诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收治。患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史平素身体健康。3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈。4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。幼年曾接种牛痘苗。前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。无重要皮肤病史。

个人史生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经163～548，已绝经10年。1983年结婚，1990年生1女。丈夫健在。

28～30

体格检查

一般状况体温36.2℃，脉搏80/min，浅平。血压16/10.6kpa（120/80mmhg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。

头部

头颅无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。