医院病案质量管理现状及优化路径

摘要。新时期，做好病案质量管理具有积极的现实意义。本文在分析了病案质量管理要求，以及病案管理过程中常见问题及原因分析的基础上，阐述了病案质量管理流程优化内容及执行方法，就新时期提升医院病案质量提出了具体对策，这对做好新时期医院病案质量管控具有积极的现实意义。

关键词：病案管理；流程优化；路径选择；新时期

病案是广大医务人员完整、客观、连续记录患者病情变化、诊疗经过以及治疗效果，并由医疗部门病案管理部门按照相关规定归档、保存。病案是医学科学的重要原始档案材料，也是开展医疗、教学及科研等活动的基础资料。病案质量管理作为医疗质量管理的重要组成部分，是医疗质量评定的组成部分、监督管理医疗行为的依据和处理医疗纠纷的法律依据，因此，新时期做好病案质量管理具有积极的现实意义。

1病案质量管理要求

病案质量管理的目的在于严格要求医疗业务部门按照病案要求做好病案的认真记录、及时移交，确保病案资料完整、准确，满足归档要求。

1.1病案首页质控要求。病案首页是病案的精华和核心，也是医院开展业务统计的数据来源。例如，病患的年龄区间、病种、性别占比等医疗及管理指标的提取和统计所需的数据直接来源于病案首页。因此，病案首页的质量控制要求必须满足：记录的完整性、书写的规范性、信息的准确性等。

1.2病案形式的完整性。病案作为医疗机构诊疗、医学教学和医疗科研的重要原始资料，也是当发生医疗纠纷后，医患双方维护自身权益的重要法律依据。因此，病案形式的完整性至关重要，应就病案形式是否完整进行专门的质量监控和质量控制跟踪，发现问题及时解决。

1.3病案回收的及时性。病案回收有着严格的时间要求，通常需要患者出院后在24小时内移送至病案室统一管理，以防止因回收不及时导致病案资料的缺失。回收的及时性对病案的流程管理要求较高，也是保证后续病案工作顺利进行的前提和基础。因此，医疗业务部门与病案管理部门之间应加强信息沟通，确保病案及时回收。

2病案质量管理常见问题及原因

2.1病案首页。常见问题有项目填写不准确、项目不完整。例如，姓名书写错误，身份证号码位数不对，逻辑性错误（例如，有的将年龄写成150岁），医疗付费的形式填写不准确或漏填，患者的性别空缺或性别选项错误。患者与联系人关系填写不准确。医护人员签字不完整（例如，只写了医生或者护士，或者仅写姓氏）。又如，手术相关名称书写过于笼统，手术愈合或麻醉方式漏填。存在问题的原因主要有思想重视程度不够，责任心不强，重诊疗过程轻病案书写，对病案信息重要性认识不足；此外，临床医师未接受系统培训，未掌握医学术语填写规范。此外，临床业务部门自查不够严格，质控环节审查流于形式等，导致病案首页存在诸多问题。