医疗保险金给付申请书
营销员：营销员编码：
保险单号申请人与被保险人关系
索赔类别：
□疾病医疗□住院医疗
□意外医疗
此次申请
□首次
□再次
联系地址邮编联系电话
保险金领取方式：□申请人直接领取□受托人代为领取
□银行自动转账户名帐号□□□□□□□□□□□□□□□□
疾病（住院）医疗适用
描述病征及病状
被保险人在首次就诊前该等病征已存在多久
就诊及住院的时间及医院名称
曾动手术名称
治疗经过及诊断结果
费用合计：（人民币）元
意外医疗适用
被保险人现职业
时间意外事故发生的时间及地点
地点
(未完，全文共691字，当前显示229字)
(请认真阅读下面的提示信息)
