放射源申报登记表

放射源申报登记表

申报登记代码：□□□□□□□□□□□□放射源申报登记表

变更或申报年度：□□□□

申报单位详细名称：（盖章）申报单位法人代码：□□□□□□□□－□

法定代表人：开业年份（n4）：年申报单位地址：地区代码：□□□□□□邮政编码：□□□□□□电话号码：传真号码：填报类别（划√）：新申报□

变更申报□变更原因代码：□□

环境影响评价文件：□审批时间：放射防护设施验收：□验收时间：放射工作卫生许可证：□颁发时间：

申报填表人：申报审核人：申报日期：年月日

国家环境保护总局二oo四年三月制

一、应用类型概况

序号应用类型c6类型代码应用数量n2（个）n4用途c8用途代码n3状况c4

二、密封放射源应用情况表

序号核素名称核素代码出厂活度c8c5（bq）c8出厂日期c8放射源编码c5安放或贮存位置