关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤事故的通报
第二期
中国大唐集团公司安全生产部2011年5月19日
关于甘肃公司甘谷发电厂“5.13”人身群伤
事故的通报
2011年5月13日08时09分，甘肃发电公司甘谷发电厂处理#2炉（sg-1025/18.55-m725）捞渣机（gbl12tx40）故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。
目前，其中两人（设备部主任、发电部副主任）抢救无效死亡，其他七名伤员（设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员）已经转送西安救治。事故的详细情况正在调查中，为广泛深入吸取事故教训，现将事故简要情况通报如下。
一、事故经过
5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内
1容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。
13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。
2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。
7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。
约08时10分，突然发生大量灰渣塌落，锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。
二、事故暴露问题
目前事故还在调查中，具体情况有待调查结束后详细分2析，根据初步调查显示这起事故暴露出若干问题：
1.现场检修组织不力，缺陷处理时间过长
设备健康水平差，缺陷频发，现场缺陷工作组织不力，导致消缺时间过长。在“捞渣机链条调整消缺”结束后，试转时又出现捞渣机过流跳闸，最后发现“刮板脱落、销轴掉落”，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。
2.危险点分析不够，安全措施不完善
锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处臵，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。
3.安全意识不强，自我防范意识欠缺
个人的安全意识不强，日常的安全学习针对性不够。对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到，自我防范意识欠缺，个人防护不够。
三、相关要求
这起事故是集团公司组建以来，生产系统发生的最为严重的一起人身伤害事故，性质严重、影响恶劣。为认真吸取事故教训，有效杜绝人身伤害事故的发生，集团公司要求如下：
1.各级领导和管理人员必须牢固树立安全第一的思想，切实把安全生产放在各项工作的首位。在设备异常运行，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。
2.进一步完善职责分工明确、快速有效的安全生产指挥
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