江西赣东北供电公司“8[1].19”人身伤亡事故调查报告书(摘要)
第一篇：江西赣东北供电公司“8[1].19”人身伤亡事故调查报告书（摘要）附件：
江西赣东北供电公司“8.19”人身伤亡
事故调查报告书（摘要）
2010年8月19日8时30分，江西赣东北供电公司所属的集体企业——乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司在赣东北供电公司垱岭220kv变电站改造工程消缺工作中，更换10kvⅠ段母线电压互感器时，发生触电事故，2人当场死亡、1人严重烧伤，伤者经医院抢救无效于8月27日13时死亡，构成较大人身伤亡事故。
一、事故经过
（一）工程概况
江西赣东北供电公司220kv垱岭变电站技术改造是2009年江西省电力公司大型技改项目，工程主要内容为全站综合自动化改造，其中包含更换10kv高压柜及其它部分一次设备（均为2009年省公司第三批集中招标采购产品）。
赣东北供电公司为建设单位；施工单位为赣东北供电公司所属的集体所有制企业乐平赣东北新星实业总公司；设计单位为赣东北电力设计有限责任公司；监理单位为江西科能工程建设咨询监理有限公司。其中10kvⅠ段母线设备是铠装移开式金属封闭开关设备，型号：kyn28a-12；制造厂家：泰豪科技股份有限公司；生产日期：2010年5月；投运日期：
-1母线运行；10kv金龙二线934开关、#2站用变914开关在Ⅱ母运行，#2主变10kv侧902开关备用。
（三）事故经过
8月18日20时，垱岭220kv变电站收到乐平赣东北新星实业总公司变电工程分公司检修班的一份变电第一种电子工作票，工作内容为“10kvⅠ段电压互感器更换”，工作票编号为“垱岭变201008015”，工作负责人为徐××，工作票签发人为彭××。
8月19日7时10分，变电站值班员汪××接到地调洪××关于10kvⅠ段母线电压互感器由运行转检修的指令，操作人徐×，监护人何××，填写并执行“垱岭变201008015号”操作票，于7时23分完成操作，将10kvⅠ段母线电压互感器由运行转检修。
变电站运行人员未认真审核工作票上所列安全措施内容，只按照工作票所填要求，拉出10kvⅠ段母线设备间隔9511小车至检修位置，断开电压互感器二次空开，在Ⅰ段母线电压互感器柜悬挂“在此工作”标示牌，在左右相邻柜门前后各挂红布幔和“止步，高压危险”警示牌，现场没有实施接地措施。由于电压互感器位置在9511柜后，必须由检修人员卸下柜后档板才能进行验电（见附图1），变电站运行人员（工作许可人）何××与工作负责人徐××等人一同到现场只对10kvⅠ段电压互感器进行了验电，验明电压互感器确无电压之后，7时50分，工作许可人何××许可了工作。工作负责人徐××带领工作班成员何××、袁××、汪××、石××四人，进入10kv高压
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（一）设备生产厂家未与需方沟通擅自更改设计，提供的设备实际一次接线与技术协议和设计图纸不一致，是导致事故的直接原因和主要原因。
根据设计要求，10kv母线电压互感器和避雷器均装设在10kv母线设备间隔中，上述设备的一次接线应接在母线设备间隔小车之后（见附图2）。而厂家泰豪科技股份有限公司在实际接线中，仅将10kv母线电压互感器接在母线设备间隔小车之后，将10kv避雷器直接连接在10kv母线上。在实际接线变更后，厂家未将变更情况告之设计、施工、运行单位，导致拉开10kv母线电压互感器9511小车后，10kv避雷器仍然带电（见附图3）。由于电压互感器与避雷器共同安装在10kvⅠ段母线设备柜内（见附图
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