北京市崇文区环境卫生服务中心三队“6.30”较大生产安全事故调查报告

一、事故发生单位概况

北京市崇文区环境卫生服务中心三队位于丰台区于家坟甲84号，隶属于北京市崇文区环境卫生服务中心，为全额拨款事业单位法人，开办资金65万元，法定代表人关阔山。该单位现有职工63人（其中正式工51人，短期合同工12人），承担粪便清运、污水管线疏通等城市环境卫生作业及相关工作。

根据北京市财政局《关于加强事业单位收入财务管理的规定》（京财文[1992]2733）的规定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队按照事业单位收入管理原则，在保质保量完成事业单位计划和工作任务的前提下，在国家法律法规和政策规定的范围内，按照其直接上级单位下达的创收任务，积极合理地组织创收。2006年以前，该队创收收入纳入区财政预算并由区财政核定支出项目。2007年以来，区财政不再安排支出项目，由该队的直接上级单位自主安排支出，但仍纳入财政预算管理。

2007年6月1日，北京市崇文区环境卫生服务中心三队与北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司签订《粪便清运协议书》，有效期至2008年5月30日。按照协议约定，北京市崇文区环境卫生服务中心三队负责北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司7座厕所的粪便清运。协议到期后，北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司与北京市崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长张凤梁，达成延续粪便清运的口头协议，2009年1月12日张凤梁代收北京市丰台区分中寺农工商联合公司四分公司支付的2万元现金，用于粪便清运，有效期至2009年7月10日。

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过（1）生产过程

2009年6月30日9时左右，北京市崇文区环境卫生服务中心三队张凤梁，驾驶粪便清运车，带领职工司宝林、蔡德忠，到丰台区分中寺农工商联合公司四分公司枣林中街公共厕所北侧粪井（粪井深2.5米，井口直径0.6米）进行疏通清理作业。

（2）事故中的当事人的行为

蔡德忠身穿皮叉下到井下疏通清理厕所与粪井，张凤梁、司宝林２人在井上负责监护。蔡德忠进行疏通作业出井后，发现管道仍未完全疏通，遂再次下井疏通，不久便中毒窒息晕倒在粪井内。张凤梁、司宝林先后下井施救，也相继中毒窒息晕倒。司宝林下井施救前发出呼救，临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。

2、应急救援情况临近施工作业人员和群众听到呼救后，相继赶到现场进行施救，在将粪井边一条垂入粪井的绳索拽出，未救出遇险人员的情况下，向公安机关及公安消防部门报警。

接到报警后，东铁营派出所所长和方庄消防中队副指导员分别带领10名民警和16名消防队员先后到达现场组织救援。消防队员用现场停放的粪便清运车抽取粪井内粪便后，身穿防化服下井施救，将3人救出。经卫生部门现场鉴定，3人均已死亡。

三、事故造成的人员伤亡状况

（一）张凤梁，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：110106196209264231），崇文区环境卫生服务中心三队青年班班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。

（二）司宝林，男，47岁，北京市丰台区人（身份证号码：11010319620429183x），崇文区环境卫生服务中心三队青年班副班长，事故中死亡（法医鉴定结论：因吸入有毒气体中毒及呼吸道堵塞缺氧窒息死亡）。