输血志愿书

川省第二中医医院输血/血液制品治疗知情同意书

患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院号（id）输血目的输血史：□有□无输血不良反应史□有□无□孕□产

输血成分临床诊断输血前检查：altu/l；hbsag；anti-hbs；hbeag；anti-hbe；anti-hbe

；anti-hcv；anti-hiv1/2；梅毒

；

输血包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定风险，可能发生输血反应、感染及经血传播疾病等不良后果。我院使用的血液来源于合法采供血机构，虽已经按照有关规定进行检测，但由于当前医学技术水平等的限制，如病毒感染的“窗口期”和“试剂漏检率”等无法绝对避免的问题，输血仍存在某些不可预料或无法防范的风险。现将输血可能发生的有关风险告知如下：

1.过敏反应；

2.发热反应；

3.溶血反应；

4.肝炎病毒感染，如乙肝、丙肝病毒等；

5.感染艾滋病、梅毒；

6.感染疟疾；

7.输血引起的其它疾病不良反应；

8.某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、eb病毒等）由于感染率较低，未列入法定检测项目，因此，也有一定的感染率。

9.其他不可预料或无法防范的不良后果；

10.患者及其家属应当承担输血相关费用；如发生输血反应等不良后果，患者及其家属仍应当负担由此产生的费用，除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的，按相关规定处理；

11.其它需提请患者及家属知情的特殊情况：（以下空白处无内容时须现斜线表示）

以上文本由医院提供，医师已经详细告知了上述内容，我同意使用该文本。我已经详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险及费用承担问题表示完全理解。经慎重考虑，我同意输血治疗。我明白在本次输血过程中，可能会发生预想不到的情况，需要其它附加操作或变更治疗方案，我授权医师在遇到紧急情况或遇到预料之外的情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，按照医疗常规进行处置，并保证承担全部所需费用。

我知道在本次输血开始之前，我可以随时签署拒绝输血治疗的意见，以取消本知情同意书的决定。

患者（或法定代理人或委托代理人）签字：日期：年月日

医师签名：

日期：年月日

第二篇：输血1.简述自体输血的意义及方法

1）自身输血。是指在休克早期由于缩血管体液因素的作用，使容量血管收缩，加之动静脉短路开放，使静脉回流增加的现象。

2）自身输血是采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况需要的一种输血治疗，即采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。它可分为稀释式、贮存式和回收式自身输血三类。自身输血是目前保证患者输血安全最有效的方法。

稀释式自身输血是指在手术前患者麻醉后，从患者静脉中采集一定量的自身血液短暂贮存，同时给患者输注等量的血浆代用品，在急性正常血容量稀释状态下对患者施行手术，所抽出的血液在患者术中或术后输还患者。

贮存式自身输血是指对于择期手术的患者，医生根据患者情况和手术用血计划，把患者的血液分别在手术前一个月内多次采集患者血液贮存（在采血的同时，有时需输注一部分以往采集贮存的血液以维持血容量），在患者手术中或手术后输还患者。

回收式自身输血是指手术中患者伴有大量出血时，将术中流出的血液回收，经过特殊处理后输还患者。

当然，上述不同种类的自身输血都有严格的适应证和禁忌证，并非所有需要输血的患者都可采取自身输血。

自身输血的主要优点：

1、可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；

2、不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应；

3、可避免同种异体输血引起的差错事故；