工伤职工领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金

工伤职工终止工伤保险关系三方协议书

申请解除或终止劳动（聘用）关系方（伤残职工，以下称甲方）：职业、工种或工作岗位：

通讯地址：

联系电话：

邮政编码

申请解除或终止劳动（聘用）关系方（用人单位，以下称乙方）：单位全称：

法定代表人：

委托代理人：

（应与委托代理协议所述一致）通讯地址：

联系电话：

邮政编码

终止工伤保险关系方（社会保险经办机构，以下称丙方）：

单位全称：

法定代表人：

委托代理人：

（应与委托代理协议所述一致）通讯地址：

联系电话：