脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书存根（第剂次）受种者姓名：出生时间：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在选择接种的疫苗上打“√”）。一、同意接种1、a群流脑或流脑a+c多糖疫苗（免费）2、流脑a+c结合疫苗（国产自费）3.流脑a+c多糖疫苗（进口自费）4、a+c+y+w135群流脑疫苗（自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档----------------------------脑膜炎球菌疫苗接种知情告知书回执（第剂次……查看全文>>
麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病简介】麻疹、流行性腮腺炎和风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引起婴儿死亡的主要原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发热，还能引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【可选产品】由生产的麻疹、腮腺炎、风疹减毒活疫苗。产品剂量包装为0.5ml/支。【推荐受种者】≥12岁人群，可替代麻……查看全文>>
麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意或拒绝接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。1、麻风腮疫苗（国产免费）2、麻风腮疫苗（进口自费）一、同意接种家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期二、拒绝接种家长或监护人签名：时间：年月日供预防接种门诊存档---------------------------麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗接种告知书【疾病知识】麻疹、风疹、流行性腮腺炎是由病毒引起的常见的急性呼吸道传染病，不仅常见于儿童，并可危及成人……查看全文>>
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体……查看全文>>
预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4……查看全文>>
乙型脑炎灭活疫苗（vero细胞）接种告知书流行性乙型脑炎（乙脑）是亚洲最常见的一种病毒性脑炎。据估计，乙脑病毒每年至少造成50，000例临床病例，其中多数为10岁以下儿童，导致约10，000人死亡，另有约15，000例病例留有长期的神经-精神性后遗症。乙脑感染通过蚊子传播；蚊子从带有病毒的动物（通常是猪或水禽）中获得感染。目前还没有针对乙脑的特异性抗病毒治疗方法。疫苗接种仍是唯一最重要的控制措施。乙脑潜伏期为4～14天，之后可出现临床症状，主要表现为突然发热、寒颤、肌痛、精神混乱，偶可有颈强直。在儿童中主要的初发症状为腹痛和呕吐，常见惊厥。乙脑如果进展为重症脑炎，患者可出现精神紊乱、全身性或局……查看全文>>
脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（ipv）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（mahoney株）、Ⅱ型（mef-1株）、Ⅲ型（saukett株）分别接种于vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月……查看全文>>
【接种对象】在有森林脑炎发生地区居住的及进入该地区的8周岁以上人员。【作用与用途】接种本疫苗后，可刺激机体产生抗森林脑炎病毒的免疫力，用于森林脑炎疾病的预防【免疫程序剂量】（1）于上臂外侧三角肌内注射。（2）基础免疫为2针，于0天（第一天，当天）、14天（第15天）各注射1剂疫苗：以后可在流行季节前加强免疫1剂。每剂1.0ml.【不良反应】常见不良反应：（1）接种本疫苗后，注射部位可出现疼痛、发痒、轻微红肿。（2）全身性反应可有轻度发热、不适、疲倦等，一般不需要处理可自行消退罕见不良反应：（1）过敏性皮疹：荨麻疹一般在接种疫苗后72小时内出现，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。（2）过敏……查看全文>>
白百破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需特殊……查看全文>>
百白破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。【不良反应】个别人可……查看全文>>
重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。【接种对象】本疫苗适用于乙型肝炎易感者，尤其下列人员。（1）新生儿，特别是母亲为hbsag、hbeag阳性者；（2）从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供……查看全文>>
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体……查看全文>>
麻疹风疹疫苗扩大应急接种知情同意书麻疹、风疹都是由病毒引起的急性呼吸道传染病，儿童和成人均可发病。麻疹临床表现为发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮肤出现斑丘疹为特征。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易导致胎儿先天性畸形。接种麻疹风疹疫苗是预防麻疹、风疹的有效手段。最近周边地区出现麻疹疫情，我市陆续出现疑似麻疹、风疹病例，为有效保护广大群众的身体健康，特告知如下：【接种原则】本疫苗属于第一类疫苗，免费接种，如无禁忌，应当接种本疫苗。【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热和皮疹，一般不需要特殊处理，可自行缓解。必要时应及时与接……查看全文>>
重组乙型肝炎疫苗（酵母）接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种本疫苗后，可刺激机体产生抗乙型肝炎病毒的免疫力，用于预防乙型肝炎。【接种对象】本疫苗适用于乙型肝炎易感者，尤其下列人员。（1）新生儿，特别是母亲为hbsag、hbeag阳性者；（2）从事医疗工作的医护人员及接触血液的实验人员。【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于扩大国家免疫规划疫苗，由政府免费向公民提供……查看全文>>
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体……查看全文>>
各位家长：您好。脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。本次服用的脊灰疫苗是免费的。以下情况不能服用脊灰疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑……查看全文>>
为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰……查看全文>>
各位家长。您好。结核病的病原菌是结核杆菌，结核杆菌感染可以引发全身各部位结核病。结核病发病缓慢，病程迁延，不易早期发现。在我国，结核病感染率高、患病率高、死亡率高。接种卡介苗后，可使机体产生细胞免疫应答，即产生了抗结核菌的免疫力，限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病，达到预防结核病的目的。目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或用5iuppd试验阴性的儿童。每人接种卡介苗1针次。本次接种的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免费的。以下情况不能接种卡介苗：1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗……查看全文>>
百白破疫苗接种知情同意书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和18～24月龄各接种1剂。【不良反应】个别人可……查看全文>>
疫苗接种知情同意书1.卡介苗：不良反应：（1）接种2周左右，局部可出现红肿浸润。（2）局部脓肿和溃疡直劲超过10mm及长期不愈（大于12周），应及时诊治。（3）接种疫苗后可出现一过性反应。（4）复种时偶见瘢痕疙瘩。（5）骨髓炎。（7）过敏性皮疹和过敏性紫癜。禁忌。（1）已知对该疫苗的任何成分过敏者。（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热期。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。（4）患脑病，未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。（5）妊娠期妇女。（6）患湿疹或其他皮肤患病者。注意事项：有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者，患慢性疾病者，有癫痫病史者，过敏体……查看全文>>
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