2015年城乡医疗保险工作意见

按照市、区的统一部署，为了确保我镇2015年的城乡医疗保险工作的顺利开展，搞好个人筹资款的征缴工作，结合我镇实际，制定本实施意见。

一、目标任务

城乡医疗保险以村为单位，覆盖率达到100%，确保在2015年1月10日以前城乡居民参保率达到农村98%（社区93%）以上；五保户（含城镇三无人员）、低保户、一二级残疾、重点优抚对象、农村独生子女家庭户的参合率必须达到100%。重点解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病的大额医疗费用和住院医疗费用支付的困难，建立起比较规范的城乡医疗制度。

二、参保对象和筹资标准

（一）参保对象

凡具有镇常住户口的城乡居民、学生（高校学生除外）、幼儿（随父母一起参加），均在本镇参加城乡医保，享受城乡医保的相关待遇。低保对象、一二级残疾、重点优抚对象由政府民政部门医疗救助资金资助参保（按一档标准90元）；城镇三无人员、农村五保户按二档标准（220元）由民政医疗救助资金资助；农村独生子女父母按50%收取（按一档标准），由镇独生子女补助金补助50%。

对于家庭成员中已参加职工医疗保险或其它政策性保险的，提供参保依据（单位或医保中心出具证明并盖鲜章），可以不参加城乡医保，不影响其他成员参保和报销。

（二）筹资标准

1.个人筹资。凡参加城乡医保本地户籍居民，以户为单位，2015年每人筹资90元（一档）或220元（二档）。

2.政府补贴：2015年的筹资标准为每人90（220）元。其中：中央、省、市、区补助每人每年360元（以区上文件为准），个人筹资90（220）元，只有个人筹资部分到位后，上级才会补贴资金。

三、城乡医保待遇

城乡医疗保险制度，主要是以住院治疗、慢性病救助为主，同时兼顾门诊、大病报销。

（一）住院治疗

1.取消协议定点医疗机构报销相关规定。

2.补偿比例。基层医疗卫生机构和乡级一级及无等级医院，住院费用起付线为200元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的80%（一档）、85%（二档）；区级以上城镇一级及无等级医院起付线为300元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的75%（一档）、80%（二档）；二级医院起付线为400元（不分档次），补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%（一档）、75%（二档）;三级医院起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%（一档）、60%（二档）；市外异地就医实行住院备案制度（未备案的报销比例降低10个百分点），起付线为900元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%（一档）、50%（二档）。

（二）住院分娩及新生儿享受相应补偿

凡符合计划生育政策的自然分娩标准为计划内500元/产妇，剖宫产（难产1000元、流产100元、引产200元）。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

新生儿独立参保缴费的，享受独立的医疗待遇；随其参加城乡居民医保的母（父）亲享受城乡居民医保待遇的，出生当年的医疗待遇按其母（父）亲的标准报销，最高支付限额与其母（父）亲合并计算。

（三）费用结算

在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合居民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的，持相关资料到乡镇医保办办理，区医保办转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区医保办支出户划拨。参合居民在医疗机构住院的，住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金为13万元。