劳务派遣单位情况自查报告书

一、单位基本情况单位名称单位注册地址注册机关单位类型社会保险登记机关法定代表人（负责人）联系人单位自身工作人员总数注册资本组织机构代码劳务派遣公司劳务派遣子公司劳务派遣分公司办公电话单位办公面积社会保险登记证号办公电话手机号码是否有组建工会是否二、劳务派遣基本情况遣劳务派遣劳动者总数派区域派遣行业人数①机关事业②国有及国有控股企业派遣在本市的劳动者人数派遣在省内外市的劳动者人数派遣在外省的劳动者人数④制造业⑤金融业⑥服务业③高新企业三、劳动合同情况已签订劳动合同人数有无派遣其他不需要签订劳动合同人员应签未签劳动合同人数无有（有的话请注明类型及人数）

四、工资和工时情况被派遣劳动者月工资支付情况当月次月其他被派遣劳动者工资支付无低于用工行为地最低工资标准有无全部由劳务派遣单位发放工资发放形式部分由劳务派遣单位发放由用工单位发放有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资是否支付加班工资有无是否上年度被派遣劳动者人均年平均工资五、社会保险情况

项目应参保人数实际参保人数养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险六、接受劳务派遣单位情况单位名称其他需要说明的情况备注法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：年月日

填写说明：

1.本报告书为初次申请、延续申请、变更申请、注销申请、备案申请《劳务派遣经营许可证》时，劳务派遣单位应当如实填写并提交。

2、申报前未开展劳务派遣业务的，只需填写本报告书第一部分，其它部分可不填写。

3、栏目所填数据时间截点为申报前的数据；

4.本报告书中劳动合同情况、工资支付情况、社会保险情况三部分所填数据，仅包括劳务派遣人员，不包括劳务派遣单位自身工作人员。

5.本报告数“接受劳务派遣单位情况”中，行业一栏以“数字”代码填写即可：①-机关事业；②-国有及国有控股企业；③-高新企业；④-制造业；⑤-金融业；⑥-服务业；⑦其它，该栏可以填多项；

关联关系：指接受劳务派遣单位是否是劳务派遣单位的出资人或者合伙人，该栏“数字”代码填写即可：①-出资人；②-合伙人；③-无关联关系。

行业岗位（工种）接受劳务派遣人数关联关系

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上海市劳务派遣公司年度检查报告书

（201*年度）

公司名称组织机构代码_________________________________________报告日期____________________________________________

上海市人力资源和社会保障局印制

劳务派遣公司基本情况表

谨此确认，本报告书所填内容真实有效。