工伤劳动争议仲裁申请书

工伤劳动争议仲裁申请书篇一申请人。xx，男，1982年8月12日生，汉族。

工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

住址：山西省洪洞县大槐树镇xx村.

被申请人：山西省和顺县某公司

地址：山西省和顺县

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由：

20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求。

此致

和顺县劳动仲裁委员会

申请人：xxx

时间：20xx年x月x日

工伤劳动争议仲裁申请书篇二申请人：xxx，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

被申请人：广州xxx物流有限公司

住所地：广州市黄埔区xx路xx号xx房

法定代表人：xxx

仲裁请求：

一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月×2.5个月）;

二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从年9月至年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月×11个月）;

三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月×6个月）;

四、请求裁决被申请人向申请人支付年1月4日至年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天×70%×147天）、劳动能力鉴定费390元;