市医疗、工伤和生育保险市级统筹调研报告

近年来，我市社会保险体系不断完善，对规范社会保险关系、维护参保人员合法权益、促进社会和谐稳定发挥了积极作用。但是，市区和xx区、xx区（原江浦县范围）、xx区（原六合县范围）（以下简称三区）以及xx县、xx县（以下简称两县）的医疗、工伤和生育保险（以下简称三险）长期以来一直实行分级统筹，随着经济社会发展，这种模式逐渐暴露出政策管理不够统一规范、参保人员不能联网刷卡就诊结算等问题。为了促进社会保险事业的可持续发展，进一步改善民生、服务民生，我市坚持以科学发展观为指导，创新工作思路，提出了“率先实现医疗工伤生育保险市级统筹”的口号，并开展了广泛深入细致调研，制订了三险市级统筹的初步工作思路和方案。

一、我市实施三险市级统筹的必要性和可行性

根据市政府提出实施三险市级统筹的目标要求，市劳动保障局先对市区和三区两县三险基本情况进行了调研梳理，初步掌握了运行现状，具体分析了存在问题和有利条件。

（一）实施三险市级统筹势在必行

我市三险分级统筹的管理模式层次比较低，已经不能适应社会保险发展形势需要。

1、群众就诊结算不方便。市区和三区两县之间不能联网结算，三区两县群众在市区看病的医疗费用，必须先由个人垫付再回到三区两县报销，手续繁琐。同时，随着城市建设的发展，主城区有越来越多的人选择在江宁、浦口居住，他们想就近看病也不方便。

2、政策待遇不均等。虽然全市执行统一的三险政策框架，但在具体的缴费比例、待遇支付标准上不尽相同。如，xx区、xx县仍按双基数缴费；医疗保险缴费比例方面，市本级、xx区、xx区为9%，xx区、xx县和xx县为8%；医疗保险个人账户划账比例、待遇支付标准也略有差异。这客观上形成了地域差带来的待遇上的不均等，不能满足群众同城同待遇的要求，造成了工作中的一些具体矛盾。

3、管理服务不统一。市和三区两县分级统筹的管理模式不能适应社会化、信息化、专业化的规范性要求，三区两县定点医疗机构管理上的分割，不利于充分发挥医疗卫生资源的作用，也不能满足群众便捷高效的就医需求。

（二）实施三险市级统筹具备必要的条件

1、我市城乡社会保险体系建设的实践为推进市级统筹奠定了良好的基础。经过多年来的探索实践，我市社会保险体系建设稳步发展，目前全市城镇职工基本医疗保险参保人数已达236.72万人，其中三区两县44.23万人，占全市的18.68%；工伤保险参保人数173.36万人，其中三区两县27.57万人，占全市的15.9%；生育保险参保人数151.58万人，其中三区两县24.34万人，占全市的16.06%。

2、我市三险政策框架体系基本统一为推进市级统筹提供了扎实的制度平台。我市三区两县虽然与市本级分属不同的统筹区，但在参保对象、基金征缴、待遇支付、基金监督与管理等大的制度设计方面均基本参照市本级执行，为实现社会保险市级统筹奠定了统一的制度平台。

3、我市三险较充分的基金积累为推进市级统筹提供了重要的支撑条件。市和三区两县多年来均实行社会保险“五险统一征缴”的运行模式，尤其是近些年在全市强力组织开展社会保险扩面征缴工作，使我市社会保险基金抗风险能力和保障水平明显提高，并实现了一定的基金积累，为推行市级统筹奠定了比较坚实的基金基础。

二、学习借鉴兄弟城市市级统筹经验做法

为充分学习借鉴已先期开展市级统筹工作城市的经验做法，市劳动保障局由分管局长带队，赴青岛、淄博进行了专题调研，并了解到了两市的一部分经验。

（一）政府重视是推进市级统筹工作的关键