第一篇：劳动仲裁申请书示例请人：xxxx，男，汉族，住广西

被申请人：xxx集团

住所地：xxxx

法定代表人：xxx

电话：xxx

请求事项：

1、裁令自2014年6月28日至开始，申请人与被申请人存在劳动关系。

2、裁令被申请人依法为申请人补办各种法定保险种类（即包括养老保险、失业保业、医疗保险及住房公积金），费用由双方按法律规定比例承担，并由被申请人代扣代缴。

3、裁令被申请人支付从2014年6月28日至2014年6月1日在被申请人处工作期间每月的二倍工资共人民币142014.27元（按广西2014年广西人身损害电力、煤气及水的生产和供应业类赔偿标准计算，即年收入36835元，以下皆按该标准计算），以及工伤期间工资36835元，共计：178945.27元。

4、裁定被申请人支付申请人的医疗费共161970元，住院期间伙食补助费22200元，生活护理费18417.5元，交通食宿费3500元，共计：201487.5元。

5、裁令被申请人支付申请人残疾器具费110000元，后续治疗费250000万元，精神抚慰金100000元。共计：460000元。

6、裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金82878.75元，另外，在申请人享受工伤待遇期间，被申请人仍应按月支付申请人伤残津贴为本人月工资的90%，即2762.63元/每月。

事实与理由

从2014年6月28日开始，申请人的表哥带着申请人一起到xxx承包的xxxx国税局住宅小区工地和xxxx大学城工程工地工地工作，申请人的职务是电工。由于xxx是将工程挂靠被申请人名上，申请人与被申请人没有签订劳动合同，但存在事实劳动关系（详见证据二）。于2014年6月1日，申请人在工作过程中不慎从高处摔下来，头部被严重摔伤，当场昏迷不醒，表哥xxxx立即将申请人送去祟左市人民医院救治，由表哥向医生陈述事故有关情况。经该院多次ct、超声检查，造成申请人左侧额颞项部硬膜大量血肿并脑疝形成，蛛网膜下腔出血，脑积血等。在该院进行开胪手术后，申请人的伤情并未得到很有效治疗。后又陆续到北海合浦中医院、广西医科大学第一附属医院、北海市人民医院、南宁市江滨医院治疗，花费医疗费共161970元（绝大多数由表哥及xxx等垫付），但申请人仍没有被治愈（详见证据三）。后经中国残疾人联合会、北海市残疾人联合会、北海市海城区残疾人联合会的认定，申请人构成言语、肢体壹级伤残的严重后果（详见证据四），生活完全无法自理，时刻需要家人的照顾，变成无民事行为能力人。

由于申请人失去了基本的语言能力和以前的记忆力。所以，今仍无法将具体的事故发生过程陈述。在表哥向医院的陈述中：申请人喝酒到凌晨四五点，爬上树摘芒果摔下所致。但是，表哥却一方面既不带家人到工地了解情况，也不允许让家人与其他工人接触，致使申请人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面却又为申请人的治疗垫付绝大多数的巨额医疗费用。因此，从种种迹象表明，表哥所述并非事实真相。因为申请人工作职务是电工，24小时随时有任务，平时没有酗酒的恶习。更何况5月31日是星期天，6月1日是星期一还要正常上班工作，申请人不可能喝酒那么晚。显然，表哥是刻意隐瞒了事实真相。