2015年新型农村合作医疗实施方案

第一章总则

一、基本模式：住院统筹+门诊统筹

住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。

二、参加对象。大名县农村居民以户为单位全家自愿参加，不得漏参家庭成员。

三、参加人权利和义务。在各级定点医疗机构就医，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用补偿和报销;对医疗单位的服务质量和价格进行定期或不定期监督质询。按规定时限每年如数交纳参合个人缴费部分的基金，遵守各种管理办法和制度；参加期限一年，中途不能参加和退出。

第二章组织管理与监督

一、县新型农村合作医疗管理中心为县级经办机构；乡级以上（含乡级）定点医疗机构设立专门科室负责新农合工作。

二、县新型农村合作医疗管理委员会领导、组织、管理指导全县新农合工作；县新型农村合作医疗监督委员会负责监督新农合工作。

三、工作经费。财政部门要将新农合经办机构的人员经费和工作经费列入县财政预算，新农合工作经费按参合人数人均1—2元的标准列入县级财政预算，按时、足额拨付到位。经办机构要有独立的办公场所，配备督查车辆、配备高端服务器两台及相关网络设备，保证新农合信息数据安全和日常工作的正常运行。要突出抓好乡（镇）专职审核员的编制、工作人员和经费的落实。工作经费严禁从新农合基金中提取，也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

第三章基金筹集

一、筹资标准。参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。

二、筹资要求。各乡（镇）参合率要达到省、市规定标准。个人缴费部分，由乡（镇）政府、村委会负责按户筹集，以户为单位登记造册、收取基金、乡（镇）财政所开据省统一监制的《河北省新型农村合作医疗基金专用收据》、卫生院负责填发合作医疗证、网上录入参合信息等工作，筹齐后以乡（镇）为单位交县财政新农合基金专用账户。五保户和农村特困低保户参加合作医疗，其参合个人缴费基金由民政局资助解决。五保户和特困户参合率要达到100％。各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新农合基金账户。

第四章基金分配

一、门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合人一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按每参合人60元提取；特殊病种大额门诊统筹基金按每参合人7元提取。

二、住院统筹基金。住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配根据运行实际情况确定。

三、风险基金。筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。

四、一般诊疗费。一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费基金按每参合人每年16元提取。

五、大病保险基金。大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。2014年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

第五章医疗费用补偿方案

一、补偿方案

普通

门诊

补偿

医疗机构

起付线

补偿比例

封顶线

村级

按实际花费直接划减补偿，超出封顶线部分自付。

按人均60元以家庭为单位年度封顶。

乡级

一般诊疗费补偿

村级

补偿5元/门诊人次

按人均10元以村为单位年度封顶。

乡级

补偿10元/门诊人次

按人均6元以乡镇为单位年度封顶。

特殊病种大额门诊补偿

乡级以上（含乡级）定点医疗机构

100元/年

70%

5500元

住

院

补

偿

乡级

100元

85％

100000元

县级

200元

75％

市级