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市医保基金监管情况汇报材料

近年来,**市医保局坚持破难题抓关键,探索医保基金“事前防、事中查、事后治”数字化信息化、无缝隙全环节监管模式,实现医保基金监管由粗放零散向精准全覆盖转变。2023年度全市追回医保基金*余万元,基金使用质效显著提升,人民群众就医负担明显减轻。

一、优指标、强预警,推动医保基金监管“关口前移”

一是优化医保服务协议。坚持“规定动作”做到位,“自选动作”出特色,在国家、省协议条款基础上,增加结算数据核对、材料报送要求等本地化条款,细化协议履行、日常管理、考核评价,省内率先创新设置24项绩效评价和考核指标,将考核评价结果与质量保证金拨付和年度清算挂钩,提升协议管理精细化、信息化管理水平。二是量化重点监控指标。在省内率先创新性设置重点监控指标,对平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、辅助用药等重点指标进行量化监控,每季度对重点监控指标进行数据稽核。三是强化智能预警应用。全市住院定点医疗机构全部接入智能监控系统,完善医疗机构端事前多重预警功能,实施医生医嘱处方、护士医疗计费“双提醒”,在上传医保基金结算单据前进行预审预警,有效减少各类违规行为的发生。2023年智能审核共*万人次,拒付医保基金*万元,确保医保基金安全、高效。

二、精准查、专项核,推动医保基金监管“协同发力”


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