医疗行为 论医疗行为双向管理

我国的医疗制度发展过程，从劳保、公费医疗到基本医疗，老百姓的就医问题一直是政府关心的问题之一。尤其自上世纪八十年代以来，不少地方就如何建立职工医疗保险，不同程度地进行了多种模式的探索与尝试。在总结各地经验的基础上，国务院于1998年下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）文件，我国的医疗保险制度改革从此掀开了新的篇章。

经过几年的实践运行，如何保障参保人员的基本医疗水平、合理控制医疗费用的过快增长、使有限的医疗基金发挥最合理的使用效果，成为医疗保险业务部门最为关心的问题。笔者认为，做好这个问题的关键在于医疗行为的管理。医疗行为包括医疗机构的从医行为、参保职工的就医行为以及参保单位的参保行为等。医疗行为的管理要双管齐下，既要有完善的制度，又要有有效地监督。

完善管理制度，主要是建立健全制约机制，包括对上述三方面的制约机制。有了机制，对医疗行为各方的管理才能有章可循，有法可依。但是，上有政策，下有对策；道高一尺，魔高一丈。政策的执行离不开具体操作，在具体操作中会出现一些违规现象，如何避免违规现象，做到有章必循，有法必依，则必须建立有效地监督机制。

一、充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，完善对各方的制约机制

（一）建立健全对医保定点医疗机构的制约机制

参保患者就医，属于一种特殊的消费形式。患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权掌握在医疗机构手中。当前，国家对医疗卫生体制改革虽已有所动作，但由于该行业多年沉淀的弊病，此项改革难以在短期内取得立竿见影的成效。而医疗机构在医疗保险制度改革中的特殊地位，必须要求在目前国家配套政策还未完善的前提下，运用对医疗机构的制约机制，为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：

1.引入竞争机制，实行医疗机构定点准入

把定点医疗机构的政策规定条件作为基本准入条件，同时考核其医疗服务态度与诊治质量，参考其考评指标，从中择优准入或择劣淘汰。定点的选定不能仅限于医疗机构证书与资质上。要定期与不定期结合考核，对发生有严重违规行为并已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。

2.实行定点医疗机构的服务项目准入制度