城乡居民医疗保险入院知情同意书

xx市

一、本书在参保人办理住院手续时签订。

二、xx市定点医疗机构在患者办理住院手续时，有核实其是否为xx市城乡居民医疗保险参保人的义务，是参保人的，须告知本书内容并要求齐签字。参保人未签字的，视为医院未尽到告知义务，发生医疗费由医院承担；参保人拒不签字的，医院应及时与城乡居民医保中心联系，核实后，参保人所发生的医疗费用由本人承担。家属代签的，代签人身份由医疗机构核实，并在签字是注明关系。