2016年年终考核院感反馈及整改措施

存在的问题：

1预检分诊配备的是一次性口罩。

2发热门诊没有制度、流程及单独的房间。

3妇科门诊扩阴器储备过多，存放不合适（一大箱子放在地上）。

4口腔科纸塑包装只写明高压时间，没写失效时间；成形夹关节有锈；配备的酶洗剂索证不全。

5人流室洗手池设施过于简陋，水龙头是手动式。

整改措施：

1预检分诊配备外科口罩。

2发热门诊设置合理的制度及流程，预留房间为院感爆发备用。3妇科门诊扩阴器根据使用数量领用，用储物盒放在一次性使用柜内保存使用。其余由库房保管。

4口腔科消毒备用的一次性物品，标明高压时间及过期时间。配备不全的资质及时向经销商索要齐全。

5向院领导反应，改善人流室洗手设施情况，配备非手触式水龙头。

第二篇：院感整改措施二级医院评审院感存在问题整改措施

存在问题：

1、专职人员不符合规定。未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。

2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。

3、没有微生物室，细菌室。未开展环境卫生学监测。

4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。

5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。

6、个别科室器械包、器械清洗不干净。供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。

7、医院未开展多重耐药菌监测。

8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。个别科室紫外线强度监测未按时进行。

9、污水处理无日常运行监测记录。医疗废物警示标识不全。

10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。整改措施：

1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议

2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。

3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。选派人员学习微生物（已经在地区医院学习

中）。在新医院组建微生物室。

4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。

5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。

6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。

7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。

8、院感科加强检查。