内科六病区医疗质量管理计划及实施措施

为提高疗项质量，保障医疗安全，按照医院医疗质量管理制度及方案要求，特制订我科室医疗质量管理计划及实施措施。

1、每月3日前，科主任将科室医疗管理与持续改进工作具体实施安排，记录在科主任工作记录本上。

2、每日做好晨会规范，危重患者日报、传染病及死亡病例报告、临床检验危急值报告处理情况。

3、详期记录院周会及科内各种工作安排.并将各实施措施记在科主任工作安排记录本上。

4、每周四下午组织业务学习或各种病例讨论，并记录在科室会议记录本或各种讨论记录本上，记录要完整、真实。业务学习内容：医疗核心制度、临床诊疗指南、临床操作技术规范、“三基三严”等。

病例讨论内容。每月开展至少两次疑难病例讨论，每例死亡病例必须在规定吋间内讨论。

5、严格落实各项医疗核心制度，规范各种医疗文书书写制度，严格执行三级医师查房制度，科主任或副主任医师查房每周不少于两次，科肉质控小组每月进行一次科内医疗质量、医疗安全运行状况的督导评价，并对当月所发生医疗差错或事故，以及院质量检查组检查所发现及反馈问题进行评价分析、总结、奖惩提出相应整改措施，并做好相关记录。

6、严格执行《医疗质量责任追究制度》，医院对发生的医疗质量投诉或纠纷案例召开讨论会议.分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室制定处理意见和整改措施。科室每月召开医疗安全专题会议一次，对发生的医疗质量投诉或纠纷，科室及责任人都要写出情况汇报和改进措施，对每例构成赔偿的纠纷或差错、事故，都要进行个人层面和管理层面存在的漏洞不和不足的分析、总结。

7、每年第一季度，第一个月初布置“三基三严”培训、临床诊疗操作技术规范和临床诊疗指导培训与考核计划。第一季度第三个月中下旬进行科内考核（笔试），有记录（有试卷）；第二季度按时参加院内考核；第三季度安排科内临床技能考核；第四季度参加院内统一考核。科内考试考核有计划、有记录，有考核结果。

8、科内会诊及时，环节通畅规范。

9、认真执行行卫生印发的有关临床路径管理；加强本科室单病种质量控制，达到单病种质量控制标准，临床诊疗技术项目达到二级水平。定期进行科内自纠自查，并做好相关记录。科室开展新技术、新业务，有科室报告及医疗技术档案。

10、落实患者安全目标，病情评估、知情告知、医患沟通及时准确。严格执行《住院危重患者日报制度》、《医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度》和（查对制度），准确识别患者身份.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性。严格执行紧急抢救危重病患者时的口头医嘱执行制度，除紧急抢救危重症患者外，不得使用口头医嘱。并建立抢救用药记录本。

11、规范治疗、合理用药、严格执行《大额医疗费用患者报告制度》，尤其是抗生紊应用合理规范。

12、严洛执行《传染病报告制度）、《医疗并发症和医院感染事件报告制度》，不瞒报、不漏报。

13、科内每月质量考核结果与当月绩效工资挂钩，全年考评结果累计与年终评先以及年度科室人员招聘挂钩。并将每月科内质控结果及奖惩措施、整改措施等相关记录复印件于每月30日前上交医疗质量管理委员会。

西华县人民医院非手术类科室医疗质量管

理主要指标

1、床位使用率80%-90%

2、、床位周转次数≥25人次/年

3、平均住院日≤12天

4、法定传染病登记报告率100%

5、死亡病例讨论率100%

6、危重病人报告率100%

7、出院病历一周归档率100%

8、重大医疗过失和医疗事故及时报告率100%

9、入院诊断符合率≥95%

10、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%

11、急危重症抢救成功率≥75%

12、年度医疗事故发生率0