社区居家养老服务需求问卷调查

您好：

为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。

说明。请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。

1、您的年龄。①60-69岁②70-79岁③80岁以上。

2、您的文化程度。。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上

3、您的身体情况。①能够自理②部分自理③不能自理。

4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有

5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它

7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好

8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上

9、现在是否与子女同住。①是②否。

10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工

11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有

12、您的经济来源。（可多选）。①退休工资（或养老金）②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它

13、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上

15、您每月能够承受的养老费用。。①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元

16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有

17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之

18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去

19、您遇到困难最先想到向谁求助。。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。

20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答

23、24题，如果选择

6、60岁前主要从事什么工作。。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务了②请按顺序回答，并跳过

23、24题）。①居家养老（子女养老）②社区居家养老③老年公寓。④福利院、敬老院⑤其它

③老年公寓（机构养老）④福利院、敬老院⑤其它。

22您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受。

23社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点。

24在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗。①会②不会③不清楚②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他。

26、您需要哪些养老服务项目：（可多选）：①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他。

27、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些。（可多选）。①举办兴趣班、培

28、您需要提供的社区精神文化生活服务。（可多选）。①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室（老年交流活动、老年互学活动等）③不清楚④其他

29、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）：①家政服务②日常

21、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老（子女养老）②社区居家养老

25、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）。①钟点工

训班等②老年活动中心（老年交流）③不知道有什么服务④其他

生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷，心理开导）⑤其它③40—50④50—60