医疗质量持续改进方案(修订版)

第一篇：医疗质量持续改进方案（修订版）赣州市第三人民医院关于印发

《医疗质量持续改进方案（修订版）》的通

知

各科室：

我院于2008制订了《赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案》，有力促进了医疗服务质量建设，并取得了明显的成效，但在规范诊疗、制度执行等方面还有待进一步加强。现根据上级文件精神，结合我院实际，特对医疗质量持续改进方案进行修订完善。现印发给你们，请遵照执行。

附：赣州市第三人民医院医疗质量持续改进方案（修订版）

二〇〇九年五月六日

主题词：医疗质量改进方案赣州市第三人民医院办公室2009年5月6日印发

附：

赣州市第三人民医院

医疗质量持续改进方案（修订版）

为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化“以病

人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，根据《江西省医疗质量管理方案》，结合我院实际，特修订完善医疗质量持续改进方案。

一、成立组织机构

1.医疗质量持续改进计划领导小组组长：张晓云

副组长：聂宇波、杨瑞浪、刘少华、蔡连秀、谢秀东成员：申璎、谢建芳、钟华、刘庆华、廖捷、兰滨、姚素华、刘仁、崔竹生、车小平、廖梅蓉、汪兴周、梅晓泉

下设办公室，申任办公室主任2.成立医疗质量管理小组

组长：业务院长

副组长：医务科主任护理部主任

成员：医务科、护理部、院感科、药剂科、病案室有关人员、科主任（或护士长）2人（随机抽取）

二、需要改进的内容

均按三级甲等医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患

者抢救制度、mect术前讨论制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好动态脑电图监测技术及多导睡眠检测技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《江西省医院住院病历质量检查评分表（2008版）》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记

录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，mect治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，mect治疗期间抗精神病药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整；

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

以上各条均按各专项规定检查。