三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)

第一篇：三级综合医院评审标准实施细则输血部分（国家卫生部）三级综合医院评审标准实施细则输血部分（国家卫生部）

评审标准

评审要点

4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。

【Ｃ】

1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。

2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：

（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；

（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；

（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。

2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。

【Ｃ】

1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。

2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%

2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并

相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。【Ｃ】

1.制订本医疗机构临床用血计划。

2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有

4.19.1.3制订医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。【Ａ】

符合“Ｂ”，并

用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。

4.19.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

【Ｃ】

1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。

2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。

3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。

4.建立输血科质量管理体系。

5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。

7.指导临床合理用血。

【Ｂ】

符合“Ｃ”，并

1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。

2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。

4.19.2.1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

【Ａ】

符合“Ｂ”，并