十、药事管理质量安全和持续改进方案

第一篇：

十、药事管理质量安全和持续改进方案成都中山骨科医院

药事质量控制与持续改进方案会议

2012.12.3日下午院办召开了院长办公室扩大会议，专题研究药事质量控制与持续改进方案，管理委员会张睿院长就目前存在的问题做了详细的分析，制定了考核方法与改进措施，与参会人员共同讨论此方案，提出了很多非常好的意见和建议，大家一致认为此标准、考核方法可行，张睿院长带领大家一同学习了此方案。学习内容如下：

检查标准一。贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

考核方法与改进措施：

1、成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

2、认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

3、不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位sop，要求内容规范、可操作性强。

4、药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

5、每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准二。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法。抽查至少2家药品和医疗用品经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。

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改进措施：

1、门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

2、门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

3、加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

4、调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

5、不断完善药品召回制度，健全规范。

6、做好周密安排，保障药房24小时服务。

7、进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位臵。

检查标准三：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。

改进措施：

1、建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

2、医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准四：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法。查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。

改进措施：

1、制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

2、进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的his系统，规范分

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级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

3、加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

4、进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。