医务科检查

10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：神经内三科：

1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单

2.危急值报表有登记，病程记录有记录有处理3.疑难为重病例讨论时应有护士发言4.单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚5.临床路径无患者满意度调查表

6.临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细科室整改措施：

1.针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习

2.针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理神经内二科：

1.10月11日夜班交班太简单2.医疗不良事件上报例数过少

3.住院号1447701危重病例讨论记录未签字

4.住院号1448948病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录科室整改措施1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩

2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。神经内一科

1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。

2.住院号145069110月18日取消医嘱无时间。

3.住院号1450691病历18号入院上级医师病历未签字4.危急值报告病程记录有记录处理及时

5.科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换6.九月份科室质量小组活动需补充

7.临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表8.单病种文件记录详细科室整改措施：

1.针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实2.进一步加强科室质量安全小组的活动

3.针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策肿瘤三科

1.医疗交班本记录详细2.医疗不良事件上报例数较少3.1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分4.科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划5.临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度6.临床路径入组率太低科室整改措施

1.针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩2.针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度心内二科

1.10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字2.死亡病历讨论记录详细3.危急值记录符合制度要求

4.科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图5.科室9月份质量小组活动无记录

6.缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。科室改进措施

1.针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实2.落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况3.加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科1.10月3日夜班为交班2.查看医嘱情况，未发现问题3.死亡病历讨论记录详细

4.1451482病历10月24日取消医嘱无时间

5.科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽

6.缺少临床路径医务人员满意度调查表改进措施

1.针对核心制度，加强医嘱制度学习2.针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤二科

1.10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字2.危急值报告本符合规定

3.1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“——”4.科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新

5.9月份质量小组活动无人员签字