xx镇卫生院医疗质量核心制度学习方案

为进一步加强医疗质量安全管理，防范医疗风险，保障患者安全，按照国家卫生健康委员会《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》国卫医发【2018】

8号的要求，结合我院实际，特制定本方案。

一、工作目标

通过组织开展医疗质量安全核心制度活动培训，进一步提升全院质量安全意识，健全组织管理体系，落实监督管理责任，消除医疗风险、安全隐患，规范服务行为，有效保障医院质量及患者安全。

二、组织领导

为使核心制度要点的培训顺利进展，取得实效，我院特成立核心制度落实年活动领导小组，具体负责核心制度主题活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

组长：xx（院长）

副组长：xx（副院长）

组员。xxx......领导小组下设办公室，办公室设在卫生院综合办公室，xx任办公室主任。

三、主要活动内容

（一）梳理、完善十八项医疗质量安全核心制度汇编成册以《医疗质量管理办法》规定的十八项医疗质量安全核心制度为依据，对我院的核心制度进行梳理、修订，并将《医疗质量管理办法》、十八项医疗质量核心制度及患者十大安全目标（2018版）汇编成册，下发至各科室，人手一本。

（二）组织开展培训学习、考核

通过院周会对医疗质量管理办法、十八项医疗质量安全核心制度、患者十大安全目标（2018版）进行全院性培训、解读，管理手册下发后，各临床科室制定培训计划，依据计划定期培训，组织全员性分类、分层考试、考核。

（三）督导检查，将考核结果纳入综合目标管理

每月对医疗质量安全及核心制度落实情况，对是否遵守临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，能否做到合理检查、合理用药等多方面进行考核，将考核结果并纳入综合目标管理，与绩效挂钩。

（四）组织开展病历点评活动

定期组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评和核心制度执行观摩活动等集中督查点评活动，以此为契机，以优秀科室为榜样，促进大家积极学习，在以后的工作中发现不足、改正缺陷，推进核心制度落实年活动有效开展。

（五）进一步推进质量管理工具的培训与使用推进品管圈的培训与使用，利用这一管理工具解决医疗安全核心制度执行过程中发现的问题，提升医院品质，为患者提供更大安全、更高质量的医疗服务。

三、实施步骤

（一）制度修订、动员部署阶段（2018年5月一2018年6月）1.根据国家卫计委2016年版《医疗质量管理办法》的要求，以及相关法律、法规、规范、行业标准和规定，结合医院实际，全面梳理医疗质量安全核心制度，认真组织讨论，重新修订、建立完善的我院医疗质量安全核心制度。

2.召开启动会议，有效动员部署，广泛宣传，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。

（二）培训学习、自查整改阶段（2018年7月-11月）1.通过全院培训、科室自学等多种形式组织全体医务人员培训学习《医疗质量管理办法》、医疗质量安全核心制度等内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。

2.对医疗、医技人员的医疗质量安全核心制度掌握情况进行全员性考试，做到医疗质量安全核心制度知识掌握率100%。

3.以行政查房、每月质控督导、季度领导小组抽查等形式对依法执业、质量安全管理、医疗技术管理、院感管理、医疗质量（安全）不良事件报告处置为重点内容进行督导。医师对“三基三严”内容采取自学形式，每月定期组织三基三严考试，并落实考核。针对存在的薄弱环节，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定整改措施，形成自查和整改报告，建立台账，由质管办实行销号管理，并纳入综合目标管理。

5.组织规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩活动。