向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书内容

1、申请人的基本情况。（1）申请人是患者一方，应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码，申请人与患者关系，申请时间。（2）申请人是医疗机构，应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。（3）申请人是医务人员，应包括申请人的姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。

2、有关事宜。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上，详细、具体地写明事件经过，特别是医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据。

3、具体请求。对诊疗过程的质疑，是否属于医疗事故，对过错方进行处理等。

4、理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和科学原理。

5、需要提交的材料。医方。（1）医疗机构执业许可证正、副本复印件。（2）法人身份证复印件。（3）代理人身份证复印件。（4）法人鉴定的委托书、公章、原件。（5）当事医生执业证、资格证复印件

患方。（1）身份证复印件。（2）代理人身份证复印件。（3）代理人与患者的关系证明或授权委托书（双方签字按手印）。（4）鉴定申请书。

申请人上交所有材料一式两份，a4纸打印版。申请人亲笔签字。

第二篇：医疗事故争议处理申请书医疗事故争议处理申请书

申请人姓名：身份证号：与患者关系：性别：住址：年龄：单位：联系电话：

申请时间：

医疗机构名称：

医疗机构地址：

有关事实：

请求理由：

具体请求：

此致

xx卫生局

申请人：xx

2012年8月19日

备注。患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。

附件：医疗事故争议处理申请书填写须知

1、对申请人的规定：

〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份

证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。

〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。

2.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。

3.本表必须以钢笔或签字笔填写，不得缺项，通讯地址必须填写详细，以便寄挂号信。

4.“有关事实”项须详细、具体地写明事件经过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚，证据确凿，有理有据，必要时可附页。

5.“请求理由”项要阐明具体请求的法律依据和医学原理。

6.“具体请求”项可为。“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要达到的目的”。

7.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您必须出据可以证明您“知道或者应当知道其身体受到伤害1年内”的相应依据的书面材料原件及复印件。

8.请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或住院结账收据、门诊病历或其他任何可以证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。

9.如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。

10.卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。

二）如果你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故，可以申请医疗事故技术鉴定，怎样

申请医疗事故技术鉴定。