缺陷管理制度

川省内江市中医医院

医疗缺陷管理制度

本制度根据《四川省住院病历质量评分标准》（试行），结合我院实际情况，将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次，以便对医疗质量更好地管理。

一、病历书写缺陷

（一）重度缺陷（出现一条者即为重度缺陷）

1、首页及入院记录

（1）医疗信息未填写（指首页空白）（2）出院诊断填写错误、漏项

（3）血型或hbsag、hiv-ab书写错误（4）传染病漏报

（5）无入院记录（入院24小时以上；由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录

（6）入院记录、再次入院记录、多次入院记录未在24小时内完成（7）无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（8）无单列中医望、闻、切诊内容（9）无体格检查（10）无专科体格检查

2、病程记录

（1）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录（2）未能在规定时间（6小时）内完成抢救记录

（3）首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划之一者（4）入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任以上职称医师查房记录

（5）医师在交接班后24小时未完成交接记录或无交接记录（6）24小时内无完成转出、转入记录或无转出、转入记录（7）无病危通知书

（8）对危重患者不按规定时间记录病程记录

（9）病危、病重、疑难病历无科主任或主（副主）任医师查房记录（10）抢救病人无抢救记录（11）无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字

（12）会诊病人无会诊单及会诊记录（13）输血患者无输血同意书或签名

（14）实习或试用期医务人员书写得的病程记录无在本医疗机构合法执业医务人员的审阅、修改并签名

（15）中等以上手术或病情较重的无术前讨论记录

（16）新开展的手术或大型手术无科主任或授权的上级医师签字确认（17）无麻醉同意书或签名，无麻醉记录之一者（18）无手术记录

（19）24小时内未按规定完成手术记录（20）无手术同意书或签名（21）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（22）无死亡抢救记录

（23）缺死者家属同意尸检的意见或签字记录（24）死亡病人无死亡病例讨论记录（25）无医患沟通记录

3、出院记录

（1）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（2）产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别错误（3）缺护理记录

（4）患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录

4、辅助检查及医嘱

（1）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（2）无长期医嘱单（3）无临时医嘱单

5、书写基本要求

（1）病历摹仿或替他人签名（2）缺护理记录

（3）病历记录缺页，造成病历不完善（4）违规涂改、篡改、伪造病历

（5）实习或试用医务人员书写得的医嘱无在本医疗机构合法执业医务人员的签名

（6）因病历书写错误有医疗纠纷或医疗事故隐患之一者（7）因病历书写错误引发医疗事故或纠纷之一者（8）病历打印模糊不清（9）病历质量严重错误

（二）中度缺陷（出现一条者即为中度缺陷）（1）未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明

（2）重要的辅助检查结果未及时记录、分析及相应的处理意见

（3）首次病程记录诊疗计划中缺中医理、法、方、药，饮食宜忌、调护（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改

（5）病程记录未能在规定时限书写或未在规定时间内完成（6）病程记录未能体现中医舌、脉及理、法、方、药变化（7）入院记录、病程记录无经治医师签名

（8）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字（9）凡做病理检查，缺病理报告（10）住院30天以上无阶段小结