胸腔穿刺术知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：

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根据您的病情：

，需要实施胸腔穿刺术，该操作是一种有效的治疗手段。一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，个体差异及某些不可预料的因素，穿刺过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致生命危险。现告知如下：

1.麻醉过敏致呼吸、心跳骤停：

2.穿刺不成功，穿刺部位局部血肿、皮下气肿；

3.周围组织、神经损伤，淋巴漏；

4.误伤大动脉，导致出血、出血性休克；

5.血栓形成及栓塞；

6.心律失常；

7.血气胸；

8.胸膜反应及复张后肺水肿，严重致心衰、呼衰可危及生命；

9.导管遗留、堵塞、滑脱；

10.局部感染或败血症，其他不可预料的意外；

11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解。愿意承担上述医疗意外及并发症，已经慎重考虑同意此操作。

患者（家属）签名：

医生签名：

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第二篇：胸腔穿刺术知情同意书余姚市人民医院胸腔穿刺术知情同意书

患者尹光玉性别男年龄28岁

床位：2-8术前诊断：胸腔积液根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：

1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；

2.血气胸；

3.淋巴漏；

4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；

5.周围组织、神经损伤；

6.心律失常；

7.穿刺不成功；

8.导管遗留、堵塞、滑脱；

9.血栓形成及栓塞；

10.局部感染或败血症；其他不可预料的意外.11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；