人为差错事故分析研究

前言：

墨菲定理。凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机。研究人为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人的行为错误，进而达到防止人为差错发生。

人为差错可以分为显性差错和隐性差错二类。显性差错，是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。所谓隐性差错，是指因其结果不会立刻显示出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类。设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着。某一时刻，当其突然与其它因素相结合，才能明显地表现出来，引起重大事故。这种情况是常有的。换言之，所谓隐性差错就是组织和管理的差错，只要是人在进行管理，这种差错就难以避免。

隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论，即绘出了差错4个反馈环节。第一个环节过去一直在使用的发生了重大事故和事故征候时，采取防止再发生对策的环节。不仅能够防止已发生的大事故再次发生，而且能够在大事故发生之前制定防患于未然的办法。例如，可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的办法，还可以从不安全行为的征兆和中间管理不恰当中探讨防止发生事故的办法，而且也还可以通过审议标准方针的决定等（例如有关安全的方针和组织方式），做到防患于未然。

人因事故的危害性和严重性：

大规模﹑现代化的人—机系统为我们带来了巨大的经济效益，也是深刻地改变了人们的工作方式。虽然这样的系统满足人的舒适性需求，但

是这样的系统一旦发生事故，则是可能导致社会的巨大灾难，如三哩岛核电站事故，印度博帕尔化工厂毒气泄漏，切尔诺贝利核电站事故等等。这样的系统安全不仅取决于它自身的技术水平，还极大地取决于它与人和环境的协调程度。尽管这样的系统的自动化程度提高了，但归根结底还是要人来控制操作。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。已有研究表明，人为差错率大约为1/100～1/1000，若保障设备操作失误的可能性为1/500，若保障人员相互检查提醒，同类的错误将降到1/250000。

据e.hollnagel1998年统计显示，从20世纪60到90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上，。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素。这些事故不仅造成人类生命财产，生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响。

事故原因分析：

随着技术进步，系统整体安全程度不断得到提高，虽然系统的事故率也呈下降趋势，但是系统事故中，人因差错事故所占的比例反而呈上升趋势。技术的进步并没有使人因差错事故的相对数量得到减少。

1993年2月在洛杉矶机场发生的撞机事故中，管制员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机，而给予了合众国航空公司（us航空）的飞机在该跑道上着陆的许可，以致造成了两机相撞的事故，出现了重大伤亡。

美国国家运输安全委员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论：“事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用与国家标准中规定的相同的信息处理办法；faa中央管制当局没有对机场管理当局的管理工作进行适当的监督指导。”由于这些原因，洛杉矶机场管制塔台2号航站区域的管制，未能实施对交通情况的正确保障，终于发出了不适当的出港许可，形成了合众国航空公司的飞机相撞的外部环境。经常说，航空事故中70%是人为因素引起的，详细研究一下以往的资料