关于进一步加强医疗质量管理规范医疗行为的通知

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

近期，我局组织专家对部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室开展了医疗质量管理的相关调研，在调研过程中，发现部分卫生院管理松懈，医务人员医疗质量安全意识淡漠，存在较多医疗安全隐患。为了从源头上控制和防止医疗事故（纠纷）的出现，最大限度地保护医疗机构、医护人员和患者的合法权益，提高为人民健康服务的水平，根据《医疗废物管理条例》、《处方管理办法》以及《病历书写规范》等法规和规范的要求，经研究，现将调研发现的问题、医疗质量管理规范以及具体要求下发给你们，请对照各自存在的问题，按照医疗质量管理规范认真加以整改并贯彻执行。

一、存在的问题

1、处方书写不规范，如填写不全，无临床诊断和科别，药房调配人员未签名，未正确书写药物规格，剂型、用法及用量等。

2、病历书写不规范，如住院本人缺“医患沟通书”，入院录无入院诊断或签写入院诊断的医生资质不符，缺上级医师查房记录；外科手术缺规范的手术知情同意书、麻醉知情同意书、患者授权委托书、术前小结专用单，少数单位外科手术术后未连续记三天病程纪录，更改治疗方案及护理级别无病程记录等。

3、护理质量管理制度不规范，如抢救车内药品物品摆放混乱、位置不固定、无计数、标签不明、有过期现象，抢救药品、仪器未进行定期检查和记录，消毒器械包包布破损、潮湿、无标签、无消毒时间、无消毒指示胶带、过期现象；紫外线灯消毒无登记或登记不全，灯管无使用累计时间，医疗垃圾与生活垃圾混放，一次性皮条无焚烧记录等。

4、护理设施不规范，如。抢救室和护士站、治疗室分开，甚至不在一个楼层，有的卫生院无急救车或急救箱，无开口器、拉舌钳等基本抢救器械，推车、担架陈旧，病床无床栏，抢救仪器维护不佳等。

5、法律意识和自我保护意识淡薄，少数护理人员缺乏职业道德和法制教育。对患者潜在的护理安全隐患缺乏预见性，如“三查七对”、药物配伍禁忌表、输液反应抢救程序、消毒等制度未张贴，输液瓶上无添加药品标签，护理文书书写缺乏规范性，如皮试无签名或一人签名，医嘱无执行时间，无执行、核对者签名，护理记录过于简单化，缺乏连续性，主观判断偏多，内容质量不高，重点不突出，内容不严谨，缺项、涂改等破坏了记录的原始性和真实性等。

二、医疗质量管理规范要求

1、处方规范要求

1、处方应由注册的执业医师或执业助理医师开具，村卫生室（站）可由注册的乡村医生开具。

2、处方格式应按卫生部统一标准印刷，楣栏包括患者一般情况（患者姓名、性别、年龄），疾病诊断，科别。处方分普通处方和麻醉处方两种。（样式附后）

3、开具处方的医师应签全名，药师在完成处方调剂后应签名。

4、正确书写药品的名称、剂量、规格、用法及用量。

5、每张处方限于一名患者用药，不得超过5种药品。

6、处方如有修改，医师需在修改处签名。

7、急诊处方一般不得超过3天用量，普通门诊处方不得超过7天用量，慢性病、老年病或特殊情况下需延长处方用量应注明理由病历规范要求

1、基本要求。（1）、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

（2）、病历中各项记录应顶格书写，记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，并注明年、月、日。

（3）、病历书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（4）、实习医师及试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。