我国社会医疗保险的发展现状

摘要：

我国社会医疗保险的发展现状

（一）制度的政策体系基本形成

以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〈1998〉44号）（

以下称《决定》）为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。

其主要内容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与补充保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管

理办法等。这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的轨道。

（二）多层次的医疗保障体系基本建立

全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了

公务员医疗费用补助政策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助

制度。

（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意

识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合

理增长得到遏制。

（四）医疗保险管理服务工作开始起步

各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步，方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得

进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗

保险费用支出的监测工作已经启动，华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。

（五）统一的医疗保障管理系统开局良好

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全

了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管

理服务。

二、社会医疗保险发展存在的问题

（一）医保基金筹集有限

由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。

为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户

亏空，形成恶性循环。

（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失

目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有：（1）采取欺诈手段恶意套取医保基

金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧

张的大医院则较少。还有一些医保不应支付的情况，比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保

，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。（2）过度医疗服务导致的

医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段

疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合

理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。（3）医

疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院服务利用过剩，而基层医疗保健机构服务利

用不足，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大

医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医

疗费用都要高，导致医疗服务价格攀升。

（三）医保中心审核人员专业水平局限

医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核

中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该