入院输血同意书(最新)

第一篇：入院输血同意书（最新）临床输血知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期：身份证号码：输血目的：输血成分：输血史：生育史：孕产临床诊断：

输血前检查：altu/lhbsag阳性/阴性anti-hbs阳性/阴性hbeag阳性/阴性anti-hbe阳性/阴性anti-hbc阳性/阴性anti-hcv阳性/阴性anti-hiv阳性/阴性梅毒阳性/阴性

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或eb病毒感染；

6、输血引起的其他疾病

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：

日期：年月日时分

患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：患者近亲属与患者的关系：

日期：年月日时分

第二篇：008输血治疗同意书xxx中心医院

输血治疗同意书

科别

姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：输血史：（有或无）孕产输血指征：输血前检查：alt：u/lhbsag：anti-hbs：hbeag：anti-hbe：anti-hcv：anti-hcv：anti-hiv1/2：梅毒抗体：输血成分：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自我市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行检测，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：

1、输血反应。发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。

2、经血液传播疾病。乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、eb病毒感染及其它潜在血源感染等。

3、其他输血不良反应。输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。

患者（家属或单位）必读：

□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。