2018年5月院内感染质量报告

1、监测。手术室、内儿注射室、内儿抢救室、骨伤针灸室、妇外骨伤注射室、骨伤抢救室、外科处置室、人流室、骨伤处置室、妇科门诊诊室、门诊注射室、五官科、检验血库、防疫科接种室紫外线强度均合格。

3、检测手术室、人流室、检验科储血冰箱、骨伤处置室、外科处置空气微生物检测均合格。

4、高度危险性医疗用品微生物监测做了手术室器械包和腹被包、外科换药包均合格。

5、消毒液使用过程中细菌监测做了外科处置室的碘伏、骨伤处置室的碘伏、门诊注射室的碘伏均合格。

6、物体表面微生物监测做了手术室的手术台及门诊注射室的处置台均合格。

8、检查门诊注射室、妇外骨伤注射室、内儿注射室、骨伤治疗室、针灸室、化验室、医疗垃圾分类处理合格。

9、检查病房及卫生间生活垃圾桶内没有医疗垃圾。

10、医疗垃圾交接能按要求认真称重并记录。

11、交接后的医疗垃圾能按要求标注：时间、重量、类别、科室、签名。各科能按要求进行空气消毒及记录。发现的问题：骨伤2疗区、内儿疗区没有污染区标识。整改措施：当场反馈给护士长，要求污染区标识清楚。

2018年5月31日

第二篇：院内感染自查报告院内感染自查报告

根据卫生处要求，我院组织各科室认真学习了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，并对照要求进行了自查，现将自查情况汇报如下：

一、基础措施

（一）布局流程遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。

（二）医疗器械、器具、物品的消毒灭菌达到如下要求：

1.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

2.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品消毒。

3.各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一用一灭菌。

4.医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不重复使用。

存在问题。消毒供应室建筑布局、设施设备不符合《消毒供应中心管理规范》的要求。对重复使用的医疗器械、物品等在清洗、消毒、灭菌工作上存在隐患。

（三）无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品做到包装完整，注明物品名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。

（四）一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，有《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。

（五）严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。做到规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。

二、重点部门

（一）治疗室、换药室、注射室

1.保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。

2.治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

3.各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。做到感染性应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

存在问题。职业暴露防护工作有待加强，大部分存在有登记无处理，处理流程不畅；个别不登记。

（二）普通病房1.床单元定期清洁，遇污染时及时清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换，遇污染及时更换。